AMY_LABODA BARRY_STRAUCH BOB_BENZON_OLD BOB_BENZON_YOUNG COMMANDANT_MARTIN CONTROLEUR_MILWAUKEE COPILOTE_WEISS DIRECTEUR_NTSB ENQUETEUR HOTESSE INSTRUCTEUR JACK_DRAKE_OLD JACK_DRAKE_YOUNG JOURNALISTE NARRATEUR TECHNICIEN_NTSB TEMOIN BARRY STRAUCH Je me souviens d�avoir �t� frapp� par la rapidit� de cet accident Ils �taient en train de voler, et soudain, l�avion s�est �cras� NARRATEUR Le vol de Midwest Express s��crase juste apr�s son d�collage de Milwaukee dans le Wisconsin Il n�y a aucun survivant parmi ses occupants JOURNALISTE [Repris de ] Que pouvez-vous dire aux gens sur tous ces accidents ? NARRATEUR devient l'une des ann�es les plus meurtri�res de l�histoire de l'aviation civile Les ENQUETEURs vont devoir rassurer les Am�ricains JACK DRAKE YOUNG [Repris de ] Il s�est �cras� comme �a NARRATEUR L�examen des moteurs leur permet de d�couvrir une pi�ce tr�s fragile BOB BENZON OLD Cette pi�ce s��tait d�j� cass�e fois, c��tait grave NARRATEUR Mais les donn�es de vol remettent en cause toute l�enqu�te JACK DRAKE YOUNG [Repris de ] La panne du moteur n�a pas provoqu� l�accident ENQUETEUR [Repris de ] Ce n�est pas �a NARRATEUR � Milwaukee, passagers embarquent sur le vol� de Midwest Express Airlines pour un vol court � destination d�Atlanta Beaucoup d�entre eux sont des employ�s du fabricant Kimberly Clark AMY LABODA Midwest Express a la r�putation de bien soigner ses passagers et de leur offrir des services presque comparables � ceux d�une classe affaires HOTESSE Des petites douceurs pour le vol AMY LABODA Ils pr�paraient aussi leurs cookies � bord et on sentait leur odeur d�licieuse en montant dans l�avion COPILOTE WEISS Midex -- demande autorisation IFR pour Atlanta NARRATEUR Les deux pilotes sont commandants de bord dans cette compagnie Aujourd'hui, ils volent ensemble pour la troisi�me fois CONTROLEUR MILWAUKEE Midex -- Autoris� pour Atlanta, montez et restez � pieds COPILOTE WEISS Monter et rester � pieds Midex -- NARRATEUR Sur ce vol, Danny Martin sera le commandant de bord et Bill Weiss, le copilote AMY LABODA Comme les deux �taient commandants de bord, ils pouvaient s��changer leurs fonctions C�est ce qu�ils faisaient depuis deux jours, en pilotant chacun � tour de r�le COMMANDANT MARTIN On ira se poser � Washington si on n�atteint pas Atlanta NARRATEUR Des orages ont �clat� � Atlanta, et l'avion embarque du carburant suppl�mentaire au cas o� il devrait se d�router vers un autre a�roport COMMANDANT MARTIN Poids au d�collage, - virgule tonnes Trim sur - NARRATEUR Peu apr�s heures, les pilotes d�marrent les moteurs COMMANDANT MARTIN Moteur un NARRATEUR Le DC- est propuls� par deux r�acteurs Pratt et Whitney, mont�s sur le fuselage, � l'arri�re de l'appareil AMY LABODA Ces moteurs sont proches l�un de l�autre, ce qui rend l�appareil un peu plus facile � piloter en cas d'urgence C�est aussi plus silencieux pour les passagers HOTESSE Merci HOTESSE Je le range l�-haut, si vous voulez ? HOTESSE Merci NARRATEUR L�avion est charg� et pr�t � d�coller � l�heure pr�vue COMMANDANT MARTIN Bug de vitesse sur et bug EPR sur , COPILOTE WEISS Mesdames et Messieurs, nous sommes les premiers, nous pourrons d�coller dans une minute PNC, regagnez vos si�ges CONTROLEUR MILWAUKEE Midex --, autoris� d�collage COPILOTE WEISS Midex -- COMMANDANT MARTIN C�est parti Puissance d�collage AMY LABODA C'�tait une matin�e normale pour un vol standard Il y avait beau ciel bleu de septembre Quelques rafales de vent, mais rien d'exceptionnel pour l�endroit COPILOTE WEISS Puissance normale COPILOTE WEISS n�uds NARRATEUR Le pilote doit atteindre la vitesse de n�uds pour d�coller COPILOTE WEISS V COPILOTE WEISS Rotation NARRATEUR Il est h, le vol entame son voyage NARRATEUR Le plan de vol pr�voit que l'appareil volera � une altitude de pieds pendant deux heures jusqu'� Atlanta COMMANDANT MARTIN Rentre le train NARRATEUR Mais � peine � pieds au-dessus du sol� COMMANDANT MARTIN C��tait quoi ? NARRATEUR L�un des moteurs perd sa puissance AMY LABODA C'est une situation grave, parce que si vous ne r�agissez pas dans l�instant, apr�s, ce sera trop tard L�altitude, c�est la vie CONTROLEUR MILWAUKEE Midex un�z�ro�cinq, tournez � gauche, cap un�sept�cinq COMMANDANT MARTIN Qu�est-ce qui se passe, Bill ? COMMANDANT MARTIN L� ! COPILOTE WEISS Midex un-z�ro-cinq, re�u Nous avons une urgence ! CONTROLEUR MILWAUKEE Midex --, re�u NARRATEUR L�avion commence � rouler sur la droite et � piquer COMMANDANT MARTIN Oh, merde ! NARRATEUR Le DC commence � d�crocher HOTESSE Baissez la t�te ! HOTESSE Baissez la t�te ! Baissez la t�te ! NARRATEUR Moins de cinq minutes apr�s son d�collage, le vol plonge vers le sol � pr�s de km/h NARRATEUR Il s��crase � moins de m de la piste CONTROLEUR MILWAUKEE Un DC- s�est �cras� au sud-ouest de la piste un�neuf droite NARRATEUR Il n�y a aucun survivant parmi les occupants NARRATEUR Le crash du vol de Midwest Express est le troisi�me accident majeur cette ann�e-l� aux �tats-Unis et le huiti�me dans le monde Avec plus de � morts, c�est l�une des ann�es les plus meurtri�res de l'histoire de l'aviation civile L�inqui�tude gagne les passagers JOURNALISTE Tout le monde dit : � Oh, mon Dieu, un de plus ! � Que pouvez-vous dire aux gens sur tous ces accidents ? DIRECTEUR NTSB Le Bureau national de la s�curit� des transports met tout en �uvre pour d�terminer les causes de ces accidents Nous ferons les recommandations n�cessaires afin d��viter qu'ils se reproduisent JOURNALISTE Et que pensez-vous� BOB BENZON YOUNG O� a-t-il commenc� � s�incliner ? NARRATEUR Les ENQUETEURs du NTSB interrogent tout d�abord les TEMOINs du piqu� mortel du vol BOB BENZON OLD Ils se pr�sentaient d'eux-m�mes ou nous allions les chercher Nous avions un questionnaire de � questions pour ne rien oublier BOB BENZON YOUNG D�accord C�est bon NARRATEUR M�me si certains d�tails divergent, les TEMOINs d�crivent � peu pr�s tous la m�me chose TEMOIN J�ai vu de la fum�e noire, je me suis dit qu�ils avaient un peu pouss� les moteurs Juste apr�s, l�aile gauche s�est soulev�e et l�avion a plong� dans ces arbres NARRATEUR Pour la plupart des TEMOINs, le d�collage semblait normal, jusqu'� ce que l'appareil atteigne pieds d�altitude NARRATEUR Presque tous affirment avoir vu de la fum�e et des flammes sortir du moteur droit Plusieurs ont entendu de fortes d�tonations L�avion se serait alors brusquement inclin� sur la droite avant de partir en vrille et de s'�craser BOB BENZON OLD Gr�ce � tous ces t�moignages, on a pu se faire une id�e du d�roulement final : une perte de contr�le, un incendie et bien entendu l'impact lui-m�me NARRATEUR Les ENQUETEURs doivent maintenant trouver l'origine de cette perte de contr�le catastrophique, si rapidement apr�s le d�collage JACK DRAKE YOUNG Voil� la trace de l�aile droite BOB BENZON YOUNG Oui C�est exact JACK DRAKE YOUNG Cherchons des indices NARRATEUR Apr�s avoir s�curis� la zone du crash du vol , les ENQUETEURs �tablissent des relev�s du site JACK DRAKE OLD _La zone d�impact s��tendait sur environ �m�tres, � peine deux fois la longueur de l'avion C�est-�-dire qu�il s'�tait �cras� de plein fouet JACK DRAKE YOUNG On a l�extr�mit� de l�aile droite et l�, le stabilisateur horizontal JACK DRAKE YOUNG Il s�est �cras� comme �a JACK DRAKE YOUNG Un roulis � droite � �, puis un lacet � droite JACK DRAKE YOUNG Tu prends une photo ? BOB BENZON YOUNG D�accord NARRATEUR La trajectoire de l��pave confirme les r�cits des TEMOINs oculaires JACK DRAKE YOUNG Super JACK DRAKE OLD Tout indiquait tr�s clairement une perte de contr�le, sans qu�on en connaisse les raisons Cela nous laissait de nombreuses pistes � explorer JACK DRAKE YOUNG M�me si le feu les a endommag�es, toutes les pi�ces semblent pr�sentes NARRATEUR Les ENQUETEURs examinent ensuite les gouvernes de l�appareil, en commen�ant par les ailerons NARRATEUR Situ�s sur les ailes, les ailerons commandent le roulis Le blocage d�un aileron entra�ne une perte de contr�le qui peut avoir des cons�quences dramatiques BOB BENZON YOUNG Les servotabs sont l� et apparemment intacts JACK DRAKE OLD Nous n�avons remarqu� aucun probl�me sur les autres composants de ce syst�me NARRATEUR Apr�s avoir mis hors de cause les ailerons, les ENQUETEURs s�int�ressent � la gouverne de direction JACK DRAKE YOUNG Les amortisseurs fonctionnent, les charni�res sont intactes JACK DRAKE YOUNG Ces cassures proviennent d�une surcharge, pas d�une contrainte JACK DRAKE YOUNG � mon avis, le gouvernail n�y est pour rien JACK DRAKE OLD Nous n�avons rien remarqu� d�anormal dans les syst�mes de contr�le pendant cette inspection pr�liminaire NARRATEUR Les moteurs apporteront-ils des r�ponses � l�accident du vol ? BOB BENZON OLD Les moteurs �taient endommag�s par le feu Ils �taient sur la trajectoire de l'accident, et c�est toujours positif, car �a signifie qu�ils n��taient pas tomb�s plus t�t JACK DRAKE YOUNG Il manque une entretoise ici JACK DRAKE YOUNG La plupart des aubes de cet �tage ont disparu NARRATEUR Dans le r�acteur droit, les ENQUETEURs d�couvrent des d�g�ts qui n�ont pu �tre caus�s par l�impact NARRATEUR Il manque entre autres une entretoise et des aubes des �tages de compression neuf et dix Elles sont retrouv�es � plus de m du site principal de l'�pave JACK DRAKE OLD Quand on retrouve des pi�ces d'un avion avant le lieu du crash, c�est la preuve qu�un dysfonctionnement s�est produit en vol et il faut l��tudier NARRATEUR Le r�acteur et les pi�ces sont transport�s dans un entrep�t voisin pour �tre examin�s plus en d�tail BOB BENZON OLD Nous avons r�cup�r� �% de cette entretoise, et cela a �t� d�terminant pour l�enqu�te NARRATEUR Les ENQUETEURs analysent cette entretoise pour comprendre les raisons de sa d�faillance sur le vol� TECHNICIEN NTSB L�, sur l�embase TECHNICIEN NTSB Ce n�est pas une surcharge NARRATEUR Ils d�couvrent une fissure qui semble s��tre �tendue avec le temps C�est ce qu�on appelle une fissuration progressive JACK DRAKE OLD Des traces de contraintes ou des f�lures peuvent indiquer le sens d�une fissure et l�intervalle temporel dans lequel elle s�est produite Ce n�est pas un ph�nom�ne instantan� JACK DRAKE YOUNG On peut savoir depuis quand cette fissure s�agrandit ? TECHNICIEN NTSB Je vais faire mon possible JACK DRAKE OLD Au-del� des d�tails concernant cette fissure, nous voulions savoir si elle aurait pu �tre d�cel�e plus t�t NARRATEUR En examinant de plus pr�s le m�tal de cette entretoise, ils remarquent que cette fissure contient du nickel NARRATEUR On applique un rev�tement ultra l�ger en nickel sur certaines pi�ces cruciales d�un r�acteur, comme les entretoises et les aubes des compresseurs, afin d�emp�cher leur corrosion JACK DRAKE YOUNG Ce compresseur a �t� remis � neuf en On a d�cap� le rev�tement, l�entretoise a �t� examin�e et, regarde� JACK DRAKE YOUNG Placage refait ENQUETEUR Il y a quatre ans NARRATEUR L�historique de maintenance montre aux ENQUETEURs que l�entretoise fautive avait fait l�objet d�une r�fection JACK DRAKE OLD Ce traitement au nickel-cadmium est la derni�re �tape de la r�novation effectu�e par l�atelier qui prend en charge ce type de pi�ce NARRATEUR Quatre ans avant l'accident, on avait d�mont� cette entretoise, d�cap� son rev�tement puis on avait recherch� des fissures Les inspecteurs n�en ayant trouv� aucune, ils ont fait r�aliser un nouveau traitement au nickel NARRATEUR Par cons�quent, si cette fissure contenait du nickel, elle existait d�j� au moment du traitement NARRATEUR Ce DC- a effectu� environ vols pendant les quatre ann�es suivantes avec cette entretoise d�fectueuse jusqu'� ce qu'elle finisse par se briser BOB BENZON OLD On aurait d� le d�celer au cours d�une r�vision, mais �a n�a pas �t� le cas La fissure s�est peu � peu agrandie jusqu'� atteindre son point de rupture NARRATEUR Les ENQUETEURs se demandent quelle est l�origine de cette fissure ENQUETEUR Ces entretoises sont utilis�es sur les JTD depuis plus de ans Ce n'est s�rement pas la premi�re qui casse NARRATEUR Des entretoises identiques �quipent plus de ��moteurs JTD sur des avions � travers le monde A-t-on observ� des d�faillances similaires ? BOB BENZON OLD Chez Pratt et Whitney, on connaissait en fait tr�s bien le d�faut de ces entretoises On s�est demand� comment ils avaient trait� ce probl�me ENQUETEUR Apparemment, c�est fr�quent NARRATEUR En recherchant cette d�faillance sur d'autres avions, les ENQUETEURs d�couvrent pas moins de �ruptures similaires avant l'accident du vol BOB BENZON OLD Quand nous avons appris que cette pi�ce s��tait d�j� cass�e fois, nous nous sommes pos� des questions sur son fabricant C'�tait grave NARRATEUR Mais parmi toutes ces pannes d�couvertes par le NTSB� ENQUETEUR Aucune n�a provoqu� un crash ou m�me des blessures JACK DRAKE YOUNG C�est int�ressant NARRATEUR Lors de chaque incident, l�avion s��tait pos� sans encombre Alors pourquoi, dans le cas du vol , l�appareil est-il devenu incontr�lable et s�est-il �cras� ? BOB BENZON OLD Aucune de ces pannes n'ayant entra�n� un accident, on s�est demand� en quoi celle-ci �tait diff�rente JACK DRAKE YOUNG Voyons ce qui a �t� touch� NARRATEUR Les ENQUETEURs pensent maintenant que des d�bris de l'entretoise ont pu perforer le fuselage de l'avion et endommager des pi�ces des syst�mes de contr�le comme des c�bles ou des conduites hydrauliques BOB BENZON OLD Lorsqu'une pi�ce, comme une entretoise ou un disque de soufflante, se brise sous la contrainte, c'est presque comme une petite explosion Des fragments de m�tal jaillissent � tr�s grande vitesse JACK DRAKE YOUNG Passons au NARRATEUR Ils �tudient l'emplacement et la forme de chaque perforation du fuselage, afin de savoir si l�une d�elles �tait proche d'un �l�ment critique de la timonerie JACK DRAKE YOUNG Ni c�ble de contr�le ni hydraulique JACK DRAKE YOUNG JACK DRAKE YOUNG Ni c�bles ni hydraulique JACK DRAKE YOUNG Et les pi�ces qu�on n�a pas pu retrouver ? NARRATEUR Certaines parties essentielles de l'avion n'ont pu �tre r�cup�r�es ou sont trop endommag�es pour �tre examin�es JACK DRAKE YOUNG Comment savoir si elles auraient pu �tre touch�es par des pi�ces du r�acteur ? TECHNICIEN NTSB On peut faire des analyses de trajectoires JACK DRAKE YOUNG Allons-y JACK DRAKE OLD On s�est demand� si les d�bris rejet�s par le moteur avaient pu heurter une surface de contr�le, le circuit hydraulique ou tout autre endroit, et provoquer des d�g�ts secondaires qui auraient encore aggrav� la situation des pilotes NARRATEUR Connaissant la vitesse, l�angle d'ascension de l�appareil et la vitesse du vent au moment de la panne, l'�quipe calcule les trajectoires des d�bris �ject�s par le moteur TECHNICIEN NTSB La plus petite des pi�ces retrouv�es pesait g et la plus grosse g JACK DRAKE YOUNG Elles s��loignent toutes de l�appareil Aucune ne le touche ? NARRATEUR Les analyses de trajectoires apprennent aux ENQUETEURs qu�aucune des pi�ces �ject�es du moteur n�a pu frapper l'avion assez violemment pour endommager s�rieusement les syst�mes de contr�le JACK DRAKE OLD Ces analyses ont montr� qu�il �tait quasiment impossible que les pi�ces �ject�es du moteur, �tant donn� leur direction et leur taille, aient pu provoquer des d�g�ts secondaires et, par l�, une perte de contr�le NARRATEUR Si aucun fragment de l'entretoise n'a touch� des composants vitaux et provoqu� une perte de contr�le, l'explosion initiale a pu arracher les capots du moteur et avoir un impact sur l�a�rodynamique de l�avion JACK DRAKE OLD Si les capots avaient �t� ouverts par l'explosion, on aurait eu une tra�n�e importante Elle aurait pu entra�ner un roulis et l'appareil serait devenu incontr�lable JACK DRAKE YOUNG Le capot pr�sente un trou d�environ cm NARRATEUR L��quipe d�couvre que le capot a �t� perc� par des d�bris du moteur JACK DRAKE YOUNG Mais les quatre verrous, , , , , sont toujours ferm�s ENQUETEUR Il n�a pas pu s�ouvrir en vol BOB BENZON OLD Tous ont �t� retrouv�s, soit ferm�s, soit absolument intacts On a d� abandonner ce sc�nario JACK DRAKE YOUNG La panne du moteur n�a pas provoqu� l�accident ENQUETEUR Ce n�est pas �a BOB BENZON OLD Tr�s t�t dans cette enqu�te, ils ont compris que l'entretoise s'�tait bris�e et que le moteur �tait tomb� en panne Il restait � comprendre la suite de l'accident Pourquoi cela avait-il provoqu� un crash ? NARRATEUR Les ENQUETEURs examinent l'enregistreur de donn�es du vol pour tenter de comprendre comment cette panne du moteur droit a pu entra�ner la mort de personnes ENQUETEUR Il ne dit pas grand-chose, mais c�est tout ce qu�on a JACK DRAKE OLD Il enregistrait simplement quatre param�tres de vol : la vitesse, l'altitude, le cap et l'acc�l�ration verticale JACK DRAKE YOUNG Ici ! Une d�c�l�ration brutale � pieds C�est s�rement l�arr�t du moteur ENQUETEUR C�est coh�rent avec les dires des TEMOINs JACK DRAKE OLD Cette panne de moteur s'�tait produite au-dessus de l'a�roport, c'est-�-dire quelques secondes apr�s le d�collage JACK DRAKE YOUNG Mais ils ne changent pas de cap apr�s la panne Ils ont d� actionner la p�dale de gauche pour compenser ENQUETEUR Panne du moteur droit, p�dale de gauche C�est la bonne r�action NARRATEUR En cas de panne du moteur droit, le moteur restant pousse l'avion vers la droite Pour compenser ce ph�nom�ne, le pilote doit actionner la p�dale de gauche pour remettre l�appareil en ligne COMMANDANT MARTIN [Repris de ] C��tait quoi ? NARRATEUR Les donn�es montrent que c'est pr�cis�ment ce qu'a fait le commandant apr�s la panne du moteur JACK DRAKE YOUNG Quelques secondes apr�s le d�part, ils d�vient vers la droite ENQUETEUR P�dale de droite ? NARRATEUR L'enregistreur de donn�es montre que, quelques secondes apr�s la panne, le pilote a actionn� le gouvernail de la gauche vers la droite, provoquant un mouvement de lacet brutal vers la droite JACK DRAKE YOUNG Il d�rape, il d�vie de plus en plus vers la droite JACK DRAKE YOUNG Puis il commence � perdre de l�altitude � n�uds Un d�crochage � haute vitesse ENQUETEUR Comment en sont-ils arriv�s l� ? JACK DRAKE OLD Il a d�rap� � droite, puis vir� brusquement � droite et piqu� �a correspondait � un d�crochage Mais d�apr�s les donn�es, il avait assez de vitesse et il n�aurait pas d� d�crocher JACK DRAKE YOUNG Ils ont perdu le contr�le, c�est clair Cinq secondes apr�s, ils s��crasaient NARRATEUR Les donn�es de vol indiquent aux ENQUETEURs que les pilotes ont perdu le contr�le de l'appareil moins de dix secondes apr�s la panne du moteur droit BARRY STRAUCH Je n�avais jamais vu un accident aussi rapide, ni m�me depuis ENQUETEUR Il r�agit bien avec le gouvernail � gauche et en abaissant le nez, puis bizarrement, il appuie sur la p�dale de droite ? JACK DRAKE YOUNG Ce qui entra�ne le lacet, le roulis � droite et le d�crochage ENQUETEUR Ce gouvernail � droite, c�est incoh�rent BARRY STRAUCH Il �tait clair, d'apr�s toutes les donn�es, que le pilote �tait perdu Il n'a pas r�agi correctement et, en quelques secondes, l'avion �tait perdu et tous les occupants ont �t� tu�s dans l'accident NARRATEUR Les DC- avaient-ils un probl�me de man�uvrabilit� qui aurait conduit le pilote � mettre le gouvernail � droite ? ENQUETEUR Donc, cela se contr�lait facilement ENQUETEUR avec le volant de direction ? NARRATEUR Les ENQUETEURs demandent � des pilotes de DC- comment se comporte cet avion avec un seul r�acteur BARRY STRAUCH Tous les pilotes de DC- que nous avons interrog�s nous ont dit que c'�tait un appareil tr�s facile � piloter dans ce type de situation ENQUETEUR Vous m'avez �t� d'une grande aide Merci, au revoir ENQUETEUR Ils sont unanimes : aucun souci avec un seul moteur NARRATEUR �tant donn� que les moteurs des DC- sont mont�s sur le fuselage et non sous les ailes, si l�un d�eux tombe en panne, il n'entra�ne pas l'avion dans un virage serr� BOB BENZON OLD Le DC- est presque un avion � pouss�e centrale Si vous perdez l'un des moteurs, vous n�aurez pas beaucoup de lacet ni de grosses difficult�s pour le contr�ler NARRATEUR Un DC- connaissant les probl�mes du vol reste-t-il facile � piloter ? JACK DRAKE OLD Nous avons jug� utile de r�aliser un vol d'essai pour mieux comprendre comment r�agissait cet appareil dans les circonstances de l'accident, mais � plus haute altitude ENQUETEUR Bien Quand on sera � pieds, je couperai la puissance � droite et je resterai � pleine puissance � gauche Laissez les volets � , on garde une vitesse de n�uds BARRY STRAUCH Ils ont essay� de reproduire des param�tres comme les volets, le train d�atterrissage, la vitesse, puis ils ont coup� la puissance moteur ENQUETEUR On coupe la puissance ENQUETEUR Parfait, merci On recommence BARRY STRAUCH Ces essais en vol ont montr� qu�il �tait inutile de toucher au gouvernail En utilisant uniquement les ailerons, le pilote pouvait s�en sortir ENQUETEUR Bien Cette fois, on ne touche � rien Voyons sa r�action NARRATEUR Sans intervention du pilote, apr�s la perte du moteur droit, l�avion roule � droite et pique du nez ENQUETEUR D�accord Vous pouvez le r�cup�rer ? NARRATEUR M�me sans intervention imm�diate, le pilote r�ussit facilement � redresser l�appareil ENQUETEUR Parfait On a ce qu�on voulait BARRY STRAUCH Finalement, la meilleure chose � faire, c��tait peut-�tre de ne rien faire du tout, de laisser l'avion r�agir et comprendre ses r�actions pour prendre les bonnes mesures en fonction de l�urgence COMMANDANT MARTIN [Repris de ] C��tait quoi ? NARRATEUR Puisque le DC- se contr�le si facilement, pourquoi ces deux pilotes exp�riment�s n�ont-ils pas r�ussi � le redresser apr�s la panne de leur moteur droit ? ENQUETEUR Bon, les deux �taient commandants de bord dans cette compagnie, mais quelle exp�rience avaient-ils ? NARRATEUR Les ENQUETEURs se penchent sur les parcours professionnels des deux pilotes du vol afin de comprendre pourquoi ils n�ont pas r�ussi � contr�ler leur appareil apr�s la panne d�un seul moteur JACK DRAKE YOUNG Ils avaient pilot� tr�s peu d�avions � r�action ENQUETEUR L�un est devenu commandant apr�s heures sur DC-, et l�autre apr�s seulement heures JACK DRAKE YOUNG �a para�t tr�s peu AMY LABODA Ces deux pilotes avaient �t� promus commandants de bord chez Midwest Express en moins d'un an, car cette petite compagnie avait une croissance rapide et d�veloppait sa flotte NARRATEUR Ils demandent � de grandes compagnies am�ricaines quelles sont les qualifications requises pour une telle promotion JACK DRAKE YOUNG D�accord, merci JACK DRAKE YOUNGCes deux compagnies demandent ans d�anciennet� et heures de vol sur DC- comme copilote pour devenir commandant ENQUETEUR Tous deux en �taient tr�s loin NARRATEUR Malgr� leur exp�rience, les deux pilotes comptaient tr�s peu d�heures de vol sur DC- quand ils sont devenus commandants de bord BARRY STRAUCH Plus vous aurez d�exp�rience dans le commandement, plus vous serez susceptible d��tre efficace dans des situations o� il faut r�fl�chir calmement et r�agir rationnellement ENQUETEUR Quelle formation ont-ils eue sur les pannes de moteur ? NARRATEUR Afin de comprendre pourquoi les pilotes du vol n�ont pas r�ussi � ma�triser leur appareil apr�s une panne de moteur, les ENQUETEURs examinent leur formation BARRY STRAUCH _Quelle exp�rience avaient-ils ? Comment pilotaient-ils ? Comment r�agissaient-ils aux impr�vus ? �taient-ils s�rs d�eux ? Savaient-ils travailler en �quipe ? ENQUETEUR Bien Le commandant s�est entra�n� fois en simulateur aux pannes de moteur au d�collage et le copilote fois NARRATEUR Ils constatent que les deux pilotes avaient suivi des formations intensives pour r�agir aux pannes de moteur au d�collage JACK DRAKE YOUNG C�est exactement ce qu�ils ont v�cu sur le vol NARRATEUR Mais que leur a-t-on appris, plus pr�cis�ment ? BARRY STRAUCH Nous avons examin� en d�tail les formations suivies par ces pilotes et interrog� l�instructeur qui les a form�s sur DC- pour Midwest Express ENQUETEUR Quels souvenirs avez-vous des commandants Martin et Weiss ? INSTRUCTEUR C��tait deux excellents pilotes Parfaitement bien form�s ENQUETEUR Ils ont �t� form�s en simulateur aux pannes de moteur ? INSTRUCTEUR Bien s�r Ils ont test� de nombreux sc�narios ENQUETEUR Concentrons-nous sur les pannes de moteur au d�collage Qu�ont-ils appris ? INSTRUCTEUR Surveillez le lacet, c�est votre meilleur rep�re COMMANDANT MARTIN Lacet � droite Gouvernail � gauche INSTRUCTEUR Du volant, au besoin, maintenez l�assiette Doucement Beau travail COMMANDANT MARTIN J�ai compris NARRATEUR Le commandant Martin avait appris � se concentrer sur les mouvements de lacet de l�appareil pour corriger une panne de moteur ENQUETEUR Apparemment, il a �t� tr�s bien form� Je vous remercie BARRY STRAUCH L�instructeur nous a paru tr�s comp�tent et tr�s impliqu� Et les simulateurs �taient corrects pour l��poque NARRATEUR Si le commandant Martin avait �t� bien form� pour r�agir � une panne de moteur au d�collage, pourquoi n'a-t-il pas appliqu� ces consignes ? ENQUETEUR Ils ont surtout travaill� sur les pannes de moteurs au d�collage L�, on voit facilement la direction d�un lacet JACK DRAKE YOUNG Oui NARRATEUR Les ENQUETEURs veulent conna�tre le moment pr�cis de la panne BARRY STRAUCH Plus vous volez bas, plus vous aurez des rep�res visuels au sol pour comprendre les r�actions de l'avion ENQUETEUR �a se complique pendant une mont�e rapide JACK DRAKE YOUNG Exact NARRATEUR Pendant la mont�e de l�appareil, les pilotes, qui voyaient uniquement le ciel, pouvaient tr�s difficilement d�terminer la direction du lacet COMMANDANT MARTIN [Repris de ] C��tait quoi ? NARRATEUR Les ENQUETEURs pensent que le commandant Martin, priv� de rep�res visuels ext�rieurs, a d'abord r�agi instinctivement au mouvement de l'avion sans analyser la situation NARRATEUR Mais pourquoi a-t-il ensuite actionn� le gouvernail dans le mauvais sens, provoquant une perte de contr�le totale de l�avion? JACK DRAKE YOUNG Voyons ce qu�ils ont fait CONTROLEUR MILWAUKEE [Repris de ] Midex --, autoris� d�collage COPILOTE WEISS [Repris de ] Midex -- COMMANDANT MARTIN [Repris de ] C�est parti NARRATEUR Ils esp�rent que l�enregistreur phonique de cockpit pourra leur expliquer les actions du commandant Martin COMMANDANT MARTIN [Repris de ] Puissance d�collage COPILOTE WEISS [Repris de ] Puissance normale COPILOTE WEISS [Repris de ] n�uds COPILOTE WEISS [Repris de ] V COPILOTE WEISS [Repris de ] Rotation COMMANDANT MARTIN [Repris de ] Rentre le train COMMANDANT MARTIN [Repris de ] C��tait quoi ? JACK DRAKE YOUNG L�entretoise ? CONTROLEUR MILWAUKEE [Repris de ] Midex un�z�ro�cinq Tournez � gauche, cap un�sept�cinq COMMANDANT MARTIN [Repris de ] Qu�est-ce qui se passe, Bill ? COMMANDANT MARTIN [Repris de ] L� ! COPILOTE WEISS [Repris de ] Midex un-z�ro-cinq, re�u Nous avons une urgence ! CONTROLEUR MILWAUKEE [Repris de ] Midex --, re�u COMMANDANT MARTIN [Repris de ] Oh, merde ! HOTESSE [Repris de ] Baissez la t�te ! Baissez la t�te ! JACK DRAKE YOUNG Je n�ai jamais vu un accident se d�rouler aussi rapidement Bon sang ! BARRY STRAUCH [repris en partie de ] Je me souviens d�avoir �t� frapp� par la rapidit� de cet accident Ils �taient en train de voler, le moteur s�est arr�t� et soudain, l�avion s�est �cras� JACK DRAKE YOUNG Bon, qu�est-ce qu�on a entendu ? ENQUETEUR C��tait tr�s rapide JACK DRAKE YOUNG Oui secondes entre le bruit de l'explosion du moteur et la fin de l'enregistrement Incroyable JACK DRAKE YOUNG Quoi d'autre ? ENQUETEUR �C��tait quoi ?�, �Qu�est-ce qui se passe ?� Le commandant semble perdu JACK DRAKE YOUNG C�est vrai COMMANDANT MARTIN [Repris de ] Qu�est-ce qui se passe, Bill ? BARRY STRAUCH L'enregistreur phonique montrait clairement que le pilote ne comprenait pas ce qui se passait Il disait : � C��tait quoi ? Qu�est-ce qui se passe, Bill ?� COMMANDANT MARTIN [Repris de ] C��tait quoi ? NARRATEUR D�apr�s le bruit du moteur, la sensation de lacet � droite et les instruments, le commandant aurait d� comprendre que son moteur droit �tait d�fectueux JACK DRAKE YOUNG Autre chose sur cette bande ? ENQUETEUR Ils ne cherchent pas la panne et ils ne se parlent pas beaucoup JACK DRAKE YOUNG M�me pas du tout COMMANDANT MARTIN [Repris de ] Qu�est-ce qui se passe, Bill ? , COMMANDANT MARTIN [Repris de ] L� ! COPILOTE WEISS [Repris de ] Midex un-z�ro-cinq, re�u Nous avons une urgence ! NARRATEUR Les ENQUETEURs entendent le commandant demander au copilote de l�aider � analyser la situation, mais celui-ci reste muet JACK DRAKE OLD Cela me perturbait, parce que je m'attendais dans cette situation critique, � ce que l�autre pilote tente d�apporter son aide, surtout si on le lui demandait Cela m�a pouss� � explorer cette voie JACK DRAKE YOUNG D�accord, on va partir de l� Pourquoi le commandant ne comprend pas ce qui se passe ? ENQUETEUR �a aurait d� �tre �vident JACK DRAKE YOUNG En heures de vol, il n�avait jamais subi une vraie panne de moteur NARRATEUR En �tudiant l�accident du vol de Midwest Express, les ENQUETEURs du NTSB ont d�couvert que le commandant n�avait jamais subi d�autres pannes de r�acteur ailleurs que dans un simulateur ENQUETEUR Un lacet et une d�c�l�ration, ce n�est pas la m�me sensation ni le m�me bruit JACK DRAKE YOUNG C�est diff�rent de la r�alit� BARRY STRAUCH C��tait une panne de moteur gravissime, la pouss�e a chut� instantan�ment � mon avis, ils n�avaient pas �t� form�s � ce type de sc�nario COMMANDANT MARTIN [Repris de ] Qu�est-ce qui se passe, Bill ? NARRATEUR Les limites des simulations pourraient expliquer la confusion initiale du commandant Mais elles ne justifient pas ce silence �tonnant du copilote JACK DRAKE YOUNG �coutons encore NARRATEUR Ils reviennent � l�enregistrement du cockpit pour mieux comprendre la r�action du copilote face � l'urgence COMMANDANT MARTIN [Repris de ] C��tait quoi ? JACK DRAKE YOUNG Une fois CONTROLEUR MILWAUKEE [Repris de ] Midex un�z�ro�cinq, tournez � gauche, cap un�sept�cinq COMMANDANT MARTIN [Repris de ] Qu�est-ce qui se passe, Bill ? JACK DRAKE YOUNG Deux fois COMMANDANT MARTIN [Repris de ] L� ! JACK DRAKE YOUNG Trois fois JACK DRAKE YOUNG Il lui demande trois fois de l�aide, mais le copilote ne lui r�pond jamais ENQUETEUR Pas m�me un � je ne sais pas � Pas un mot BARRY STRAUCH Dans cette situation, chaque seconde est vitale S�il avait tout de suite r�pondu : � je ne sais pas �, le commandant aurait alors tent� de trouver une explication par lui-m�me, au lieu d�attendre que le copilote en propose une NARRATEUR Mais comment expliquer ce silence du copilote ? JACK DRAKE YOUNG Attends� JACK DRAKE YOUNG � quelle altitude le moteur est-il tomb� en panne ? ENQUETEUR pieds JACK DRAKE YOUNG C�est peut-�tre �a D�apr�s les pilotes, il �tait interdit d'utiliser la radio ou m�me de discuter d'une urgence au-dessus de n�uds, et avant d'atteindre pieds ENQUETEUR Laisse-moi voir ENQUETEUR Pas m�me pour identifier une panne de moteur Aucune communication en dessous de pieds BOB BENZON OLD J�avais du mal � croire que les dirigeants de Midwest Express n�aient pas vu l�incoh�rence d�un cockpit silencieux Au contraire, la communication est au c�ur de la s�curit� en vol J�en suis rest� bouche b�e COMMANDANT MARTIN [Repris de ] C��tait quoi ? NARRATEUR Les ENQUETEURs se demandent si le copilote a suivi une r�gle non �crite de la compagnie interdisant d'�voquer une urgence en dessous de pieds d�altitude BOB BENZON OLD Il est important, pendant une urgence, de dialoguer car les deux pilotes ne regardent pas toujours les m�mes instruments Ils ne voient peut-�tre pas les m�mes choses � l'ext�rieur On doit se parler NARRATEUR Un dernier �l�ment pr�occupe toujours les ENQUETEURs Malgr� le silence de son copilote, le commandant aurait pu identifier le moteur en panne, en regardant simplement ses instruments BARRY STRAUCH Les deux pilotes disposaient d'informations visuelles gr�ce � des instruments de vol, comme l�indicateur d�inclinaison lat�rale, qui leur auraient indiqu� une perte de puissance ENQUETEUR � mon avis, aucun d�eux n�a regard� les instruments JACK DRAKE YOUNG Oui Ils n�ont jamais su quel moteur �tait en panne, la direction du lacet ou la gravit� du roulis NARRATEUR Les ENQUETEURs du NTSB concluent que les pilotes, en ne surveillant pas leurs instruments, sont en partie responsables de l�erreur du commandant dans le maniement du gouvernail de direction BARRY STRAUCH En l�absence de rep�res visuels, pour identifier le moteur hors d�usage, ils auraient d� v�rifier leurs instruments de bord NARRATEUR Par manque d�informations, les pilotes ont fait d�crocher leur appareil qui a fini par s��craser JACK DRAKE YOUNG Jusque-l�, il pouvait encore s'en sortir Mais ils n�ont pas communiqu� et n�ont pas regard� leurs instruments JACK DRAKE YOUNG Et voil� ce qui les a condamn�s : il a actionn� la p�dale de droite, provoquant un d�rapage, un roulis excessif � droite puis le d�crochage ENQUETEUR En se parlant et en surveillant leurs instruments, ils auraient �vit� cet accident AMY LABODA Les faits le montrent, ce sont de mauvaises d�cisions dans le cockpit qui ont provoqu� l'accident et non la panne de moteur NARRATEUR Le rapport final du NPSB contient plusieurs recommandations importantes pour pr�venir ce type d'accidents � l'avenir Une directive demande aux compagnies a�riennes de remplacer les entretoises actuelles par de nouvelles, moins fragiles NARRATEUR Il recommande aussi que les compagnies forment leurs pilotes � communiquer en cas d'urgence � bord JACK DRAKE OLD Il faut toujours insister sur l'importance de la coordination dans un �quipage Chaque membre joue un r�le pr�cieux Il faut discuter de la moindre anomalie, au moment opportun NARRATEUR Il propose aussi que les compagnies modernisent leurs formations sur simulateur, afin d'apprendre aux pilotes � utiliser leurs instruments pour identifier la nature des pannes de moteur AMY LABODA Je pense que cet accident a encore un impact aujourd�hui, parce que c�est l'exemple parfait de ce qui arrive quand on ne suit pas les r�gles pendant une urgence � chaque fois, il faudrait appliquer des proc�dures identiques, et les mettre en �uvre imm�diatement NARRATEUR Midwest Express Airlines a poursuivi ses activit�s jusqu�en Elle a fusionn� avec Frontier Airlines en FIN