BEN_BERMAN_ACTUEL BEN_BERMAN_JEUNE BOB_MACINTOSH_ACTUEL BOB_MACINTOSH_JEUNE COMMANDANT_AVERY COMMANDANT_LEMING CONTROLEUR DIRECTEUR_DES_PROGRAMMES DISPATCH EVAN_BYRNE GPWS JOHN_NANCE MCT MECANICIEN_NAVIGANT NARRATEUR PORTEPAROLE REPORTER TECHNICIEN_MAINTENANCE TEMOIN_DEUX TEMOIN_UN COMMANDANT AVERY [repris de ] �copes ? NARRATEUR Des pilotes d�Airborne Express� COMMANDANT LEMING [repris de ] Ouvertes NARRATEUR �testent un avion r�cemment modifi� JOHN NANCE [repris de ] On teste les pneus, l��clairage, et on d�colle pour v�rifier que tout est conforme MECANICIEN NAVIGANT [Repris de ] Maintenant, la s�rie de d�crochages BEN BERMAN ACTUEL Ces pilotes �taient en train de tester leur avertisseur de d�crochage COMMANDANT LEMING [Repris de ] �a secoue un peu MECANICIEN NAVIGANT [repris de ] [en partie] On d�croche NARRATEUR Mais plusieurs d�faillances vont avoir des cons�quences dramatiques COMMANDANT AVERY [repris de ] C�est le moteur num�ro deux GPWS Redressez ! COMMANDANT LEMING [repris de ] C�est pas vrai ! GPWS Terrain ! Terrain ! NARRATEUR Le vol� s��crase sur une montagne en Virginie Tous ses occupants sont tu�s BEN BERMAN ACTUEL [repris de ] C��tait une sc�ne de destruction totale NARRATEUR Les donn�es de vol confirment que l�avion a d�croch� BOB MACINTOSH JEUNE [repris de ] Et ici, la vitesse air d�gringole NARRATEUR �mais elles n�expliquent pas pourquoi les pilotes n�ont pas r�ussi � le redresser alors qu�il s�agissait d�un test BEN BERMAN ACTUEL [repris de ] C�est quelque chose qui donne � r�fl�chir NARRATEUR Trois jours avant No�l, sur l�a�roport international de Greensboro, en Caroline-du-Nord NARRATEUR L��quipage du vol� d�Airborne Express ainsi que trois techniciens attendent depuis plus de quatre heures la fin des op�rations de maintenance COMMANDANT LEMING Tu crois qu�on partira ce soir ? COMMANDANT AVERY Si �a continue, on passera No�l ensemble dans ce cockpit Tu en penses quoi, Terry ? MECANICIEN NAVIGANT Tu expliqueras �a � ma famille DISPATCH [Par radio] Vol�--, d�collage autoris� Bon vol et joyeux No�l COMMANDANT AVERY Bien re�u, -- Bonnes f�tes � vous Enfin ! NARRATEUR Peu apr�s heures, le vol� re�oit l�autorisation de d�coller NARRATEUR Le MECANICIEN NAVIGANT est Terry Waelti, un ancien militaire de ans MECANICIEN NAVIGANT Checklist roulage et d�collage Freins ? NARRATEUR Le commandant Keith Leming, ans, pilotera ce soir l�appareil COMMANDANT LEMING V�rifi� ? COMMANDANT AVERY V�rifi� MECANICIEN NAVIGANT Compresseur de cabine coup� Antid�rapage ? COMMANDANT AVERY Arm� NARRATEUR M�me s�il ne pilotera pas, Garth Every, ans, assumera la fonction de commandant de bord JOHN NANCE C��tait des pilotes tr�s exp�riment�s Le m�canicien poss�dait beaucoup d�anciennet�, et tous accumulaient �norm�ment d�heures de vol sur DC- COMMANDANT AVERY Checklists pour le roulage et le d�collage termin�es Ici ABX�--, pr�t � d�coller NARRATEUR L��quipage vole sur un DC- McDonnell-Douglas modifi� JOHN NANCE Les DC ont toujours �t� des appareils d�une fiabilit� exemplaire NARRATEUR Cet avion � fuselage �troit et � long rayon d�action a �t� lanc� en JOHN NANCE Tant que vous restez dans leur domaine d�utilisation, ils sont indestructibles COMMANDANT AVERY V Rotation NARRATEUR � h, le vol� d�colle COMMANDANT LEMING Positive rate Train relev� COMMANDANT AVERY Positive rate COMMANDANT AVERY pieds COMMANDANT LEMING Re�u NARRATEUR Bien que moins connu, Airborne Express, aussi appel� ABX, est l�un des plus gros transporteurs de fret aux �tats-Unis, apr�s Federal Express et UPS NARRATEUR Pour d�velopper sa flotte, ABX a acquis cet appareil destin� � devenir le vol�, et l�a modifi� avant sa mise en service COMMANDANT AVERY ABX�-- � pieds pour pieds MECANICIEN NAVIGANT MCT r�gl� Allumage coup� NARRATEUR Mais avant d�entrer en service, cet appareil doit subir un vol d�essai NARRATEUR On appelle cela un �vol d��valuation fonctionnel� JOHN NANCE Un vol d��valuation fonctionnel sert en gros � v�rifier que tout est en ordre JOHN NANCE On teste les pneus, l��clairage, et on d�colle pour v�rifier que tout est conforme NARRATEUR Apr�s son d�part de Greensboro, le vol� doit r�aliser ce vol d��valuation fonctionnel de deux heures avant de revenir se poser sur ce m�me a�roport COMMANDANT AVERY [Par radio] ABX�--, pour nos essais de maintenance, nous voudrions un bloc entre et pieds NARRATEUR L��quipage doit disposer d�une zone r�serv�e dans l�espace a�rien pour effectuer ses essais CONTROLEUR Pouvez-vous utiliser un bloc entre et ? COMMANDANT AVERY C�est possible CONTROLEUR ABX�-- Montez et restez au bloc d�altitude de � NARRATEUR Apr�s avoir atteint son bloc d�espace a�rien, l��quipage commence ses s�ries de tests COMMANDANT AVERY �copes ? COMMANDANT LEMING Ouvertes NARRATEUR Sur les DC-, ces �copes font partie du syst�me de pressurisation MECANICIEN NAVIGANT Rien � gauche R�essaye BEN BERMAN ACTUEL Pendant ces vols d�essai, il y a souvent de petits soucis Cet avion avait �t� tellement modifi� qu�il fallait le tester dans les moindres d�tails COMMANDANT AVERY C�est bon �copes� ferm�es MECANICIEN NAVIGANT La gauche ne marche pas NARRATEUR Mais le syst�me de pressurisation comporte de multiples redondances, et les pilotes peuvent poursuivre leur vol en toute s�r�nit� CONTROLEUR ABX�--, tournez � droite, cap�-- Vecteurs pour trafic NARRATEUR Les CONTROLEURs, qui g�rent l�espace a�rien, redirigent le vol� quand cela devient n�cessaire COMMANDANT AVERY [Par radio] ABX�--, � droite, -- COMMANDANT AVERY On passe au largage manuel Pr�t pour la coupure hydraulique, Keith ? COMMANDANT LEMING C�est bon, allez-y COMMANDANT AVERY Vas-y, Terry NARRATEUR Ce test consiste � d�ployer le train d�atterrissage sans l�aide du syst�me hydraulique MECANICIEN NAVIGANT OK Chute libre du train� VS z�ro COMMANDANT AVERY Vous �tes pr�ts ? COMMANDANT LEMING Pr�t Je baisse le train COMMANDANT AVERY Train� baiss� Trois verts MECANICIEN NAVIGANT C�est bon COMMANDANT LEMING On a un peu de givre BEN BERMAN ACTUEL Le plus grand danger avec le givre, c�est qu�il modifie la forme de l�aile, et l�avion vole beaucoup moins bien NARRATEUR L��quipage trouve une solution pour emp�cher le givre de d�grader les performances de l�avion COMMANDANT LEMING En montant � pieds, on se d�barrassera du probl�me COMMANDANT AVERY C�est bon, ce bloc est � nous NARRATEUR Pendant que l�avion monte pour �chapper � ces mauvaises conditions, l��quipage poursuit ses tests MECANICIEN NAVIGANT Maintenant, la s�rie de d�crochages NARRATEUR Pour ce test, les pilotes ralentissent volontairement l�avion � la limite du d�crochage afin de d�terminer le moment o� le vibreur de manche s�active NARRATEUR La plupart des avions commerciaux embarquent un syst�me de vibreurs Ce dispositif d�clenche des vibrations dans les manches afin de pr�venir les pilotes qu�ils doivent r�agir pour emp�cher l�avion de d�crocher COMMANDANT AVERY On devrait d�crocher � n�uds Je r�gle mon bug l�-dessus NARRATEUR Les pilotes demandent � l�avion de voler � une vitesse cens�e entra�ner son d�crochage COMMANDANT LEMING J�ai r�gl� le mien MECANICIEN NAVIGANT Vibreur � n�uds Annonce-moi les valeurs, que je les note BEN BERMAN ACTUEL Ils doivent relever la vitesse � laquelle le vibreur se d�clenche puis celle � laquelle le d�crochage commence NARRATEUR Le commandant Leming ralentit l�avion � une vitesse d�un n�ud par seconde pour atteindre sa vitesse de d�crochage COMMANDANT LEMING �a secoue un peu NARRATEUR Les pilotes d�tectent un changement dans l�appareil COMMANDANT AVERY Oui, c�est rapide EVAN BYRNE Lorsqu�un avion s�appr�te � d�crocher, il parle au pilote On commence � ressentir des secousses NARRATEUR Tr�s vite, ils r�agissent pour �viter un d�crochage COMMANDANT LEMING Puissance au max COMMANDANT AVERY NARRATEUR Un des deux moteurs de gauche commence alors � s�emballer COMMANDANT AVERY C�est le moteur num�ro deux JOHN NANCE Ce n�est pas normal, et vous le savez C�est le genre de choses qui attire votre attention MECANICIEN NAVIGANT R�duis-le COMMANDANT AVERY C�est fait NARRATEUR L�avion s�incline sur la gauche NARRATEUR Et commence � piquer NARRATEUR Les pilotes tentent de remettre les ailes � plat et de ralentir la descente COMMANDANT LEMING C�est bon COMMANDANT AVERY OK ? COMMANDANT LEMING Je l�ai NARRATEUR Le CONTROLEUR a�rien, constatant que l�avion quitte son secteur, assigne aux pilotes une nouvelle fr�quence radio CONTROLEUR --, passez sur Indianapolis�-- point� NARRATEUR Mais les demandes de changement de fr�quence du CONTROLEUR restent sans r�ponse L��quipage est trop occup� � essayer de reprendre en main l�appareil CONTROLEUR [Par radio] ABX�--, Indianapolis�-- point� COMMANDANT AVERY ABX�-- Nous restons un moment sur cette fr�quence Descendons � pieds Je vous rappelle CONTROLEUR ABX�--, �tes-vous dans une descente d�urgence ? COMMANDANT AVERY [Par radio] Tout � fait NARRATEUR Le vol� d�Airborne Express, hors de contr�le, plonge vers le sol COMMANDANT AVERY Gouvernail COMMANDANT LEMING Oui, c�est bon NARRATEUR Comprenant que le vol� est en difficult�, le CONTROLEUR v�rifie le trafic dans le secteur pour lui trouver une altitude d�gag�e CONTROLEUR Pouvez-vous rester � pieds ? NARRATEUR Mais il n�obtient aucune r�ponse NARRATEUR Le vol� atteint pieds sans que sa descente ralentisse COMMANDANT AVERY Reprends-le Gouvernail � gauche COMMANDANT AVERY C�est bon Doucement BEN BERMAN ACTUEL Ils auraient pu annoncer qu�ils avaient une urgence ou qu�ils avaient perdu le contr�le Ils �taient probablement terrifi�s NARRATEUR Les pilotes poursuivent leurs efforts pour redresser l�avion, mais ils sont trop bas GPWS Redressez ! Terrain ! Terrain ! Redressez ! COMMANDANT LEMING C�est pas vrai ! C�est pas vrai ! GPWS Redressez ! Vitesse basse ! Redressez ! NARRATEUR minutes apr�s le d�but d�un vol d�essai normal, le DC- percute une montagne � Narrows en Virginie CONTROLEUR ABX�--, me recevez-vous ? CONTROLEUR ABX�--, me recevez-vous ? NARRATEUR Il n�y a aucun survivant TEMOIN UN Les montagnes se sont �clair�es, il y a eu une explosion, de la fum�e noire, avec des flammes rouge et bleu NARRATEUR La nouvelle du crash se r�pand vite parmi les habitants de la r�gion REPORTER Des psychologues sont arriv�s aujourd�hui au si�ge d�Airborne pour assister les familles et les proches PORTEPAROLE Il s�agit bien s�r d�une �preuve tragique pour chacun ici, en particulier � cette p�riode de l�ann�e NARRATEUR Bob Macintosh, du NTSB, est d�sign� pour diriger l�enqu�te BOB MACINTOSH JEUNE Nous savons qu�il s�agissait d�un vol d�essai pour la maintenance Il s�est mal termin� Je ne peux rien dire d�autre BOB MACINTOSH ACTUEL L��pave �tait situ�e dans un environnement difficile, en terrain accident� Nous devions nous mettre au travail NARRATEUR Ben Berman est l�un des premiers de l��quipe � atteindre le site de l�accident BEN BERMAN ACTUEL Je suis mont� au sommet et j�ai regard� autour de moi BEN BERMAN ACTUEL C��tait une sc�ne de destruction totale BEN BERMAN ACTUEL Je me suis demand� pourquoi cet avion s��tait �cras� C�est �a, notre travail d�enqu�teurs NARRATEUR L��quipe r�cup�re non sans mal les d�bris de l�avion pour les transporter dans un hangar afin de les examiner BOB MACINTOSH JEUNE Nous avons retrouv� les quatre coins Il �tait apparemment intact au moment du choc BEN BERMAN ACTUEL Quand vous avez les quatre coins, qui sont le nez, les extr�mit�s des deux ailes et la queue, dans un p�rim�tre r�duit, cela signifie probablement que l�appareil �tait intact avant de percuter le sol BOB MACINTOSH ACTUEL D�apr�s la sc�ne de l�accident, nous avons compris qu�il s�agissait tr�s certainement d�une perte de contr�le Nous devions maintenant en trouver les causes BOB MACINTOSH JEUNE Nous avons retrouv� les deux enregistreurs BOB MACINTOSH JEUNE Envoyez-les � Washington BOB MACINTOSH ACTUEL L�enregistreur de voix du cockpit nous dirait non seulement ce qu�ils avaient dit, mais aussi comment ils l�avaient dit NARRATEUR En attendant de conna�tre le contenu de cet enregistreur� BOB MACINTOSH JEUNE J�ai la checklist du vol d��valuation NARRATEUR Les enqu�teurs examinent la checklist utilis�e par l��quipage durant ce vol d��valuation fonctionnel afin de reconstituer ses activit�s avant l�accident BOB MACINTOSH JEUNE �a ressemble � un vol d��valuation standard Ils testaient les volets, le gouvernail, le train d�atterrissage, l�avertisseur de d�crochage NARRATEUR Ils ne trouvent rien d�inhabituel parmi les tests effectu�s par l��quipage BOB MACINTOSH JEUNE Cet appareil a peut-�tre eu un probl�me avant son vol d��valuation Je vais demander � Berman d�interroger ceux qui ont modifi� cet avion BEN BERMAN ACTUEL Cet appareil �tait ancien, mais il venait d��tre enti�rement revu BEN BERMAN JEUNE Vous pouvez me dire pr�cis�ment ce que vous avez fait dessus ? TECHNICIEN MAINTENANCE On a fait une grosse r�vision NARRATEUR Les enqu�teurs apprennent que l�appareil a subi des op�rations de maintenance et des modifications importantes pendant six mois BEN BERMAN JEUNE On dirait que vous l�avez enti�rement d�sassembl� puis remont� BOB MACINTOSH ACTUEL Les documents de la maintenance nous ont montr� qu�ils avaient beaucoup travaill� sur cet appareil Mais ils auraient pu n�gliger certains d�tails NARRATEUR Une n�gligence des techniciens pendant ces modifications aurait-elle pu provoquer une perte de contr�le de l�appareil par les pilotes ? GPWS Redressez ! Terrain ! Terrain ! Redressez ! COMMANDANT LEMING [repris de ] C�est pas vrai ! C�est pas vrai ! BOB MACINTOSH JEUNE J�ai ici le carnet de vol de l�avion NARRATEUR Les enqu�teurs examinent le carnet de vol du DC- d�Airborne Express Il mentionne peut-�tre des dysfonctionnements apparus apr�s les op�rations de maintenance BOB MACINTOSH JEUNE Ils indiquent qu�ils ont achev� les modifications et livr� l�appareil le �d�cembre, soit une semaine avant l�accident BOB MACINTOSH JEUNE Un instant� BOB MACINTOSH JEUNE Les pilotes avaient d�j� essay� de r�aliser cet essai BEN BERMAN ACTUEL Le fait qu�il y ait d�j� eu une tentative �tait tr�s int�ressant BOB MACINTOSH JEUNE Regardez Les pilotes ont commenc� un vol d��valuation la veille de l�accident Ils l�ont interrompu en raison d�un manque de pression hydraulique JOHN NANCE Dans un tel cas, on ne pourra peut-�tre plus sortir le train d�atterrissage ou utiliser les commandes de vol Les probl�mes de pression hydraulique sont tr�s s�rieux BEN BERMAN JEUNE D�accord BEN BERMAN JEUNE Et d�o� viendrait cette baisse de pression ? NARRATEUR La perte de contr�le vient-elle d�une panne hydraulique ? BEN BERMAN JEUNE Je vois� L��quipe de maintenance pense que l�alarme de faible pression hydraulique venait de la pr�sence d�air dans le circuit BOB MACINTOSH JEUNE C�est r�par� ? BEN BERMAN JEUNE Oui, ils ont remplac� le v�rin du train avant le jour de l�accident BOB MACINTOSH JEUNE Cela a tout r�gl� ? Ou les pilotes ont-ils eu � nouveau des soucis d�hydraulique ? BOB MACINTOSH ACTUEL Nous devions comprendre ce qui s��tait pass� Y avait-il eu des erreurs commises pendant cette maintenance ? NARRATEUR Les enqu�teurs r�ussissent � r�cup�rer des pi�ces de la gouverne de direction sur le site du crash Ils cherchent dessus les traces d�un �ventuel probl�me sur le syst�me hydraulique BEN BERMAN JEUNE Aucune fuite avant l�impact L�hydraulique fonctionnait tr�s bien BOB MACINTOSH ACTUEL Le syst�me hydraulique n�avait pas pu entra�ner la perte de contr�le BEN BERMAN JEUNE Si ce n��tait pas le syst�me hydraulique, alors quoi ? BEN BERMAN JEUNE Contactons les t�moins, quelqu�un a peut-�tre vu quelque chose BOB MACINTOSH JEUNE Vous �tiez � l�ext�rieur ? BOB MACINTOSH JEUNE Qu�avez-vous entendu ? NARRATEUR L��quipe commence � interroger les t�moins en esp�rant que l�un d�eux aurait vu ou entendu quelque chose pouvant expliquer l�accident BOB MACINTOSH ACTUEL Les journalistes locaux avaient demand� aux gens ce qu�ils avaient vu ou entendu ce soir-l� TEMOIN DEUX Il y avait des pi�ces partout L�avion a laiss� une trace �norme BOB MACINTOSH ACTUEL Il y avait l� beaucoup d�informations NARRATEUR Des t�moins ont vu l�avion descendre avec un angle prononc� et percuter la montagne � grande vitesse BOB MACINTOSH JEUNE Je vous remercie BOB MACINTOSH JEUNE On tient quelque chose NARRATEUR Trois t�moins affirment avoir entendu l�avion �mettre une d�tonation suivie d�un claquement TEMOIN UN C��tait un bruit bizarre, d�abord faible, puis tr�s fort BOB MACINTOSH ACTUEL Les t�moins avaient entendu des claquements et des d�tonations NARRATEUR Quand un r�acteur ne re�oit plus d�air, il produit parfois des retours de flamme NARRATEUR Si l��coulement de l�air sur l�aile est perturb�, on entend dans certains cas une sorte de claquement Ces deux bruits peuvent r�v�ler un d�crochage EVAN BYRNE Si l�on en croyait ces t�moignages, il y avait peut-�tre eu un probl�me de moteur dans cette s�quence d��v�nements Pour le v�rifier, il fallait examiner l�enregistreur de donn�es de vol NARRATEUR Les enqu�teurs du NTSB se tournent alors vers cet enregistreur de donn�es, afin de savoir si le vol� a d�croch� avant l�accident BOB MACINTOSH JEUNE Isole la vitesse air BOB MACINTOSH JEUNE Elle diminue progressivement ici BEN BERMAN JEUNE Un n�ud par seconde, ils devaient pr�parer leur s�rie de d�crochages BOB MACINTOSH JEUNE Et ici, la vitesse air d�gringole BEN BERMAN JEUNE C�est un d�crochage BOB MACINTOSH JEUNE Voyons les param�tres moteur NARRATEUR Ils cherchent d�autres indices d�un d�crochage du vol� BOB MACINTOSH JEUNE �a ressemble � un pompage du compresseur du moteur num�ro deux BEN BERMAN JEUNE �a correspond � ce que les t�moins ont entendu NARRATEUR La vitesse air insuffisante et le pompage du compresseur d�montrent clairement que l�avion d�crochait BOB MACINTOSH JEUNE Donne-moi l�angle de roulis BEN BERMAN JEUNE Ils se sont inclin�s � gauche, � droite, � gauche, � droite, � gauche BOB MACINTOSH JEUNE C�est une inversion de roulis NARRATEUR L�inversion de roulis est un ph�nom�ne consistant en une forte inclinaison � gauche puis � droite BEN BERMAN ACTUEL L�avion a entam� une s�rie de roulis erratiques d�un c�t� puis de l�autre Les donn�es de l�enregistreur de vol montrent qu�il s�incline de � d�un c�t� puis de � de l�autre, ce qui d�passe les valeurs acceptables en vol� JOHN NANCE L�avion commence � faire exactement le contraire de ce qu�on lui a demand� BEN BERMAN JEUNE On a quatre inversions de roulis avant le crash NARRATEUR Comment l��quipage a pu laisser l�avion lui �chapper � ce point ? NARRATEUR � l�aide de l�enregistreur de voix du cockpit du vol�, les enqu�teurs se concentrent sur les tests r�alis�s par les pilotes, juste avant le d�crochage de l�avion BEN BERMAN JEUNE Tu es pr�t ? BOB MACINTOSH JEUNE Pr�t MECANICIEN NAVIGANT [Repris de ] Maintenant, la s�rie de d�crochages COMMANDANT AVERY [Repris de ] On devrait d�crocher � n�uds Je r�gle mon bug l�-dessus COMMANDANT LEMING [Repris de ] J�ai r�gl� le mien MECANICIEN NAVIGANT [Repris de ] Vibreur � n�uds Annonce-moi les valeurs, que je les note NARRATEUR Les enqu�teurs �coutent les pilotes pr�parer leur s�rie de d�crochage COMMANDANT LEMING [Repris de ] �a secoue un peu COMMANDANT AVERY [repris de ] Oui, c�est rapide BEN BERMAN JEUNE L�avion a donc d�croch� plus t�t que pr�vu BOB MACINTOSH JEUNE Oui BEN BERMAN JEUNE Quand j�ai examin� ces transcriptions, le commandant Leming a dit quelque chose un peu plus t�t BEN BERMAN JEUNE Voil�: �On a un peu de givre� COMMANDANT LEMING [repris de ] En montant � pieds, on se d�barrassera du probl�me COMMANDANT AVERY [repris de ] C�est bon, ce bloc est � nous BEN BERMAN JEUNE Le givrage vient perturber l��coulement sur l�aile� BOB MACINTOSH JEUNE Diminue la portance, augmente la tra�n�e BEN BERMAN JEUNE L�avion aurait d�croch� � une vitesse plus �lev�e que pr�vu NARRATEUR L�accumulation de givre sur l�appareil a-t-elle entra�n� son d�crochage pr�matur� ? NARRATEUR Cela s�est d�j� produit, le �d�cembre NARRATEUR Tout laisse penser que peu apr�s son d�collage de l�a�roport de Gander, dans des conditions hivernales, une accumulation de givre sur le vol� d�Arrow Air a entra�n� son d�crochage � une vitesse sup�rieure L�appareil s�est �cras�, tuant ses occupants NARRATEUR Les enqu�teurs passent en revue les bulletins m�t�orologiques, afin de savoir si le vol� volait dans des conditions givrantes BOB MACINTOSH JEUNE On a une zone �parse de pluie l�g�re sur leur itin�raire Les nuages culminent � pieds Quel �tait leur bloc d�altitude ? BEN BERMAN JEUNE Entre et BEN BERMAN ACTUEL Les conditions m�t�o ce soir-l� �taient vraiment propices au givrage Tout �tait r�uni pour qu�ils accumulent du givre en volant dans les nuages BOB MACINTOSH JEUNE � quelle vitesse pensaient-ils d�crocher ? BEN BERMAN JEUNE D�crochage � n�uds, vibreur � BOB MACINTOSH JEUNE D�apr�s l�enregistreur de donn�es, l�avion a d�croch� � n�uds BEN BERMAN JEUNE � peine quatre n�uds plus t�t BOB MACINTOSH JEUNE Le givre n�aurait pas chang� grand-chose En tout cas, il n�aurait pas emp�ch� de redresser l�avion BOB MACINTOSH ACTUEL Le givre avait peut-�tre jou� un r�le important, que nous n�avons jamais pu d�terminer, mais nous �tions d�accord pour dire que ce n��tait pas une des causes principales de l�accident BOB MACINTOSH JEUNE Tu as dit d�crochage � n�uds et vibreur � ? Mais sur l�enregistreur de voix, je n�ai pas entendu le vibreur de manche JOHN NANCE Le vibreur de manches est l� pour monopoliser votre attention, par du bruit, mais aussi en vous secouant JOHN NANCE Parce que c�est l�unique chose capable de vous dire�: �continuez � ralentir et je vais d�crocher� BOB MACINTOSH JEUNE �coutons NARRATEUR Les pilotes ont-ils �t� correctement pr�venus que leur avion commen�ait � d�crocher ? COMMANDANT LEMING [repris de ] �a secoue un peu COMMANDANT AVERY [repris de ] Oui, c�est rapide MECANICIEN NAVIGANT On d�croche, ce n�est pas le vibreur BEN BERMAN JEUNE Ils sont en train de ralentir l�avion pour d�clencher le vibreur BOB MACINTOSH JEUNE Soudain l�avion d�croche, sans pr�venir BEN BERMAN JEUNE Une panne de vibreur ? BEN BERMAN ACTUEL S�il n�y avait pas d�alarme, les pilotes n�avaient pas de raisons de penser qu�ils d�crochaient �Qu�est-ce qui se passe ? On ne d�croche pas, puisque le vibreur ne s�active pas� BOB MACINTOSH JEUNE Est-ce qu�il est tomb� en panne avant ou pendant le vol ? NARRATEUR Afin de savoir si ce vibreur dysfonctionnait, les enqu�teurs recherchent dans l��pave des composants du syst�me anti-d�crochage qui auraient surv�cu � l�accident BEN BERMAN JEUNE Rien du tout ? On s�y attendait Le syst�me a �t� enti�rement d�truit BOB MACINTOSH ACTUEL Nous n�avons jamais r�ussi � identifier exactement la partie d�fectueuse du syst�me BOB MACINTOSH ACTUEL Notre �quipe a voulu savoir ce qui avait �t� r�vis� sur ce syst�me NARRATEUR En l�absence d�indices dans l��pave, les enqu�teurs interrogent le technicien de maintenance � propos de l�avertisseur de d�crochage du vol� BEN BERMAN JEUNE Bonjour Avez-vous test� le vibreur de manche ? TECHNICIEN MAINTENANCE Oui TECHNICIEN MAINTENANCE Le �d�cembre BEN BERMAN JEUNE Deux semaines avant l�accident C��tait un test approfondi ? TECHNICIEN MAINTENANCE Oui, plut�t TECHNICIEN MAINTENANCE Regardez BEN BERMAN JEUNE Le vibreur, les composants du r�chauffage BOB MACINTOSH ACTUEL Ce syst�me de vibreur de manches avait subi avec succ�s tous les tests BEN BERMAN JEUNE Et le transducteur ? TECHNICIEN MAINTENANCE Je v�rifie NARRATEUR Le transducteur est un petit volet situ� dans un renfoncement de l�aile Il se d�place en arri�re lorsqu�un flux d�air est d�tect� Si l��coulement de l�air sur l�aile est insuffisant, il se d�place vers l�avant et d�clenche le vibreur de manches TECHNICIEN MAINTENANCE Non� TECHNICIEN MAINTENANCE Apparemment, on n�a pas test� le transducteur BEN BERMAN ACTUEL Cet �l�ment n��tait pas cens� �tre test� avant le vol BEN BERMAN ACTUEL Le dysfonctionnement du vibreur de manche provenait peut-�tre d�une panne de transducteur BEN BERMAN ACTUEL Mais pour moi, ce n��tait pas tant la raison de cette panne qui �tait importante, mais ses cons�quences sur l��quipage COMMANDANT LEMING [repris de ] �a secoue un peu COMMANDANT AVERY [repris de ] Oui, c�est rapide MECANICIEN NAVIGANT [repris de ] On d�croche, ce n�est pas le vibreur NARRATEUR M�me si le vibreur n�est pas activ�, l��quipage a compris qu�il d�crochait COMMANDANT AVERY [repris de ] C�est le moteur num�ro deux COMMANDANT AVERY R�duis-le ! C�est bon NARRATEUR Mais s�ils le savaient� COMMANDANT AVERY [repris de ] Gouvernail � gauche NARRATEUR �pourquoi n�ont-ils pas r�cup�r� l�avion ? COMMANDANT AVERY Doucement, reprends-le GPWS Terrain ! Terrain ! Redressez ! COMMANDANT AVERY [repris de ] Gouvernail ! GPWS Terrain ! Terrain ! COMMANDANT LEMING [repris de ] C�est pas vrai ! NARRATEUR Les enqu�teurs reviennent vers l�enregistreur de voix du vol� pour mieux comprendre les r�actions des pilotes lors du d�crochage MECANICIEN NAVIGANT [repris de ] On d�croche, ce n�est pas le vibreur COMMANDANT LEMING [repris de ] Puissance au max COMMANDANT AVERY [repris de ] BOB MACINTOSH JEUNE D�s qu�ils identifient le d�crochage, ils augmentent la puissance BEN BERMAN JEUNE C�est la bonne r�action COMMANDANT AVERY [repris de ] C�est le moteur num�ro deux BEN BERMAN JEUNE Le moteur s�emballe MECANICIEN NAVIGANT [repris de ] R�duis-le BOB MACINTOSH JEUNE Qu�ont-ils fait ensuite ? COMMANDANT LEMING OK COMMANDANT AVERY C�est bon ? COMMANDANT AVERY Commence � le cabrer BOB MACINTOSH JEUNE Ils l�ont cabr� ? BEN BERMAN JEUNE �a amplifiait le d�crochage EVAN BYRNE Tirer sur le manche en r�action � un d�crochage, ce n�est pas la m�thode normale �a ne r�duit pas l�angle d�attaque et on ne sort pas du d�crochage BEN BERMAN JEUNE C�est �a qui a pu provoquer l�inversion de roulis BOB MACINTOSH JEUNE Comment ont-ils g�r� �a ? COMMANDANT AVERY [repris de ] Gouvernail ! COMMANDANT LEMING [repris de ] C�est bon COMMANDANT AVERY [repris de ] Gouvernail ! COMMANDANT LEMING [repris de ] C�est bon COMMANDANT AVERY Gouvernail � gauche COMMANDANT LEMING Il est d�j� � fond NARRATEUR Les enqu�teurs d�couvrent qu�en plus d�avoir tourn� le volant � droite et � gauche, les pilotes ont �galement utilis� le gouvernail pour interrompre le roulis BOB MACINTOSH ACTUEL Il faut anticiper, ce qui est tr�s difficile BEN BERMAN JEUNE Ils passent pr�s d�une minute � lutter contre l�inversion de roulis avec le gouvernail Ils ne parlent pas du d�crochage NARRATEUR Les enqu�teurs soup�onnent que les pilotes sont trop occup�s � g�rer l�inversion de roulis pour comprendre que l�avion a d�croch� BEN BERMAN JEUNE Cela n�explique toujours pas pourquoi le commandant Leming a tir� sur le manche pour sortir du d�crochage BEN BERMAN ACTUEL On ne sort pas d�un d�crochage en tirant sur le manche Il faut abaisser encore plus le nez pour reprendre de la vitesse Sinon vous �chouez et vous finissez contre une montagne en Virginie GPWS Terrain ! Terrain ! Redressez ! Terrain ! Terrain ! BEN BERMAN ACTUEL Nous avons voulu savoir pourquoi ils avaient r�agi ainsi, dans une situation des plus critique BEN BERMAN JEUNE Bonjour, Bob BOB MACINTOSH JEUNE J�aimerais savoir si le manuel d�exploitation d�ABX le mentionne En voici un exemplaire NARRATEUR Les enqu�teurs examinent les proc�dures d�ABX afin de comprendre pourquoi le commandant Leming a tir� sur le manche pour sortir son DC- d�un d�crochage BEN BERMAN JEUNE Un instant� BEN BERMAN JEUNE Tu as vu �a ? BEN BERMAN JEUNE �Pour sortir d�un d�crochage, il faut avant tout maintenir l�altitude en cabrant l�appareil� NARRATEUR On cabre un avion en tirant sur le manche BOB MACINTOSH JEUNE C�est peut-�tre valable pour une amorce de d�crochage, pas pour un vrai d�crochage BEN BERMAN ACTUEL Les m�thodes pour sortir d�une amorce de d�crochage n�ont rien � voir avec celles pour mettre fin � un v�ritable d�crochage BEN BERMAN ACTUEL Si vous survolez des arbres, il faut r�agir comme pour une amorce de d�crochage, sinon vous allez les percuter Si vous �tes � pieds et que vous d�crochez, si vous ne baissez pas le nez de ou �, vous n�en sortirez pas BEN BERMAN JEUNE �a ne peut pas �tre la proc�dure actuelle BOB MACINTOSH JEUNE Voil� un m�mo r�dig� avec la FAA NARRATEUR Les enqu�teurs d�couvrent que les proc�dures pour les vols d�essai chez Airborne Express ont �t� mises � jour BEN BERMAN JEUNE Que dit-il ? BOB MACINTOSH JEUNE Selon la nouvelle proc�dure, il faut abaisser le nez pour sortir d�un d�crochage NARRATEUR Cette modification demandait aux pilotes d�abaisser le nez d�un avion qui commen�ait � d�crocher, contrairement � ce qu�avait fait le commandant Leming BOB MACINTOSH JEUNE Ce changement a suivi une perte de contr�le en mai BEN BERMAN JEUNE Mai Sur quel avion ? BOB MACINTOSH JEUNE Un DC- qui effectuait un vol d��valuation BEN BERMAN JEUNE M�me avion et m�me vol que le NARRATEUR Le �mai , un autre�DC- d�Airborne Express �tait devenu incontr�lable pendant un vol d��valuation BOB MACINTOSH JEUNE Les pilotes ont r�ussi � sortir du d�crochage Depuis, la proc�dure veut que l�on abaisse le nez pendant un d�crochage BEN BERMAN JEUNE Alors pourquoi l��quipage du vol� ne l�a-t-il pas suivie ? EVAN BYRNE Nous avons appris que le directeur des programmes techniques de vol �tait responsable des proc�dures, des checklists, de la s�lection et de la formation des pilotes et nous avons voulu le voir pour en savoir plus NARRATEUR Le NTSB rencontre le directeur des programmes techniques de la compagnie afin de comprendre pourquoi l��quipage du vol� n�a pas suivi la nouvelle proc�dure BOB MACINTOSH JEUNE Quelques petites questions et je vous laisse travailler DIRECTEUR DES PROGRAMMES Pas de soucis BOB MACINTOSH JEUNE Comment vos pilotes apprennent-ils � g�rer un d�crochage ? DIRECTEUR DES PROGRAMMES Je leur dis�: �surtout, ne perdez pas d�altitude� Dans un d�crochage, vous poussez les moteurs au maximum et vous cabrez l�avion BOB MACINTOSH JEUNE La nouvelle proc�dure demande au contraire d�abaisser le nez DIRECTEUR DES PROGRAMMES C�est exact BEN BERMAN ACTUEL Il pensait que c��tait inutile BOB MACINTOSH JEUNE En relevant le nez, vous aggravez le d�crochage DIRECTEUR DES PROGRAMMES Si vos moteurs sont au bon r�gime avant le d�crochage, on peut s�en sortir en les poussant NARRATEUR Le directeur estime qu�avec des moteurs fonctionnant correctement, les pilotes peuvent sortir d�un d�crochage en augmentant leur pouss�e BOB MACINTOSH ACTUEL Il avait des id�es tr�s arr�t�es sur la m�thode � employer, et celle-ci divergeait de la proc�dure appropri�e BEN BERMAN JEUNE Je ne comprends pas� BEN BERMAN JEUNE Ni l�ancienne proc�dure ni la nouvelle ne disent qu�il faut tirer sur le manche pendant tout le d�crochage BOB MACINTOSH JEUNE Je repense encore � leur fa�on de g�rer l�inversion de roulis COMMANDANT AVERY Gouvernail ! Gouvernail ! COMMANDANT LEMING [repris de ] C�est bon COMMANDANT AVERY [repris de ] Gouvernail � gauche EVAN BYRNE L��quipage a �t� incapable de reprendre la main sur l�avion pendant les secondes qui se sont, en gros, �coul�es entre le moment o� ils ont identifi� l�absence de vibreur et le crash Et on se demandait�: pourquoi ? NARRATEUR Les enqu�teurs �valuent le simulateur de vol d�ABX pour d�terminer l�exp�rience acquise par l��quipage en mati�re de d�crochage pendant sa formation BEN BERMAN JEUNE Je le ralentis pour le faire d�crocher BEN BERMAN JEUNE Voil� le vibreur BEN BERMAN JEUNE L�, on d�croche Je tire sur le manche, comme les pilotes BEN BERMAN ACTUEL J�ai relev� de plus en plus le nez J�ai alors �t� sid�r� par les r�actions du simulateur ou plut�t son absence de r�action BEN BERMAN JEUNE On a d�croch�, mais il n�y a ni roulis ni piqu�, rien � voir avec un d�crochage dans la r�alit� BEN BERMAN ACTUEL Le simulateur avait atteint les limites de son programme Il s�arr�tait l� BEN BERMAN JEUNE Ils ne savaient rien de ce qu�on ressent pendant un v�ritable d�crochage BEN BERMAN ACTUEL Leur formation avait �t� non seulement inefficace, mais n�faste Ils �taient repartis avec une perception inexacte de ce qui les attendait Ils ont d� �tre surpris� COMMANDANT AVERY [repris de ] Gouvernail � gauche BEN BERMAN ACTUEL �par la r�action des ailes avec ce roulis� COMMANDANT AVERY Doucement ! Arr�te ! Arr�te ! BEN BERMAN ACTUEL Et ils n�ont peut-�tre pas identifi� �a comme le sympt�me d�un d�crochage, car leur simulateur ne leur avait pas montr� ce sympt�me BEN BERMAN JEUNE Peut-�tre qu�ils n�ont pas compris qu�ils d�crochaient, mais il y avait s�rement d�autres signes qui l�indiquaient NARRATEUR Pourquoi les pilotes du vol� n�ont-ils pas r�alis� qu�ils plongeaient vers une montagne ? BOB MACINTOSH JEUNE Bien Mets-toi � la place des pilotes BOB MACINTOSH JEUNE Tu comprends que tu d�croches COMMANDANT LEMING [repris de ] �a secoue un peu COMMANDANT AVERY [repris de ] Oui, c�est rapide MECANICIEN NAVIGANT [repris de ] On d�croche, ce n�est pas le vibreur BOB MACINTOSH JEUNE Tu pousses les moteurs, tu tires sur le manche COMMANDANT AVERY [repris de ] Commence � le cabrer BOB MACINTOSH JEUNE Ton moteur num�ro deux s�emballe COMMANDANT AVERY [repris de ] C�est le moteur num�ro deux MECANICIEN NAVIGANT [repris de ] R�duis-le BOB MACINTOSH JEUNE Et l�, le roulis commence BOB MACINTOSH JEUNE L�avion s�incline � droite et � gauche Tu mets du gouvernail COMMANDANT AVERY [repris de ] Gouvernail ! COMMANDANT LEMING [repris de ] C�est bon COMMANDANT AVERY [repris de ] Gouvernail ! Gouvernail ! COMMANDANT LEMING [repris de ] C�est bon BOB MACINTOSH JEUNE Tu entends la tour te demander de changer de fr�quence CONTROLEUR [repris de ] --, [par radio] passez sur Indianapolis�-- point� BOB MACINTOSH JEUNE Que vois-tu � l�ext�rieur ? BEN BERMAN JEUNE Rien BOB MACINTOSH JEUNE Exact Il fait nuit noire et tu voles dans les nuages Il n�y a aucun horizon visible, tu voles aux instruments BEN BERMAN JEUNE Sans aucun rep�re visuel BOB MACINTOSH JEUNE Exactement JOHN NANCE Si vous enlevez maintenant l�horizon qui aurait pu vous servir de rep�re, �a revient � vous tirer une balle dans le pied BOB MACINTOSH JEUNE Et, pour commencer, pourquoi r�alisaient-ils ces d�crochages en pleine nuit ? NARRATEUR Les enqu�teurs examinent le carnet de vol de l�avion pour reconstituer le d�roul� du jour de l�accident BOB MACINTOSH JEUNE Le vol d��valuation �tait pr�vu � h, mais des retards de maintenance l�ont d�cal� en soir�e S�il avait �t� report� au lendemain, rien ne serait arriv� BEN BERMAN JEUNE Pourquoi ont-ils malgr� tout r�alis� ce vol d��valuation en soir�e ? BOB MACINTOSH JEUNE OK� BEN BERMAN ACTUEL L�une des d�cisions cruciales avait �t� de reporter ce vol dans la soir�e, en pleine obscurit� Avaient-ils subi des pressions dans ce sens ? BOB MACINTOSH JEUNE Que pr�conisait ABX concernant les horaires des vols d��valuation ? NARRATEUR Les enqu�teurs reviennent vers le directeur des programmes techniques de vol Ils veulent savoir pourquoi les pilotes ont d�coll� � la nuit tombante DIRECTEUR DES PROGRAMMES Il n�y a aucune pr�conisation, on pr�f�re simplement les r�aliser en journ�e BOB MACINTOSH JEUNE Vos pilotes savent qu�il est risqu� de les r�aliser de nuit ? DIRECTEUR DES PROGRAMMES Bien s�r Je pr�f�rerais qu�ils volent de jour, mais rien n�interdit qu�ils les effectuent de nuit BOB MACINTOSH JEUNE Quelles sont les pr�conisations en mati�re de m�t�o ? DIRECTEUR DES PROGRAMMES On pr�f�re qu�ils volent par temps clair plut�t qu�aux instruments, mais on n�a pas de restrictions l�-dessus EVAN BYRNE Nous avons d�couvert qu�aucun r�glement n�interdisait de r�aliser ces vols de nuit NARRATEUR L�enqu�te du NTSB a relev� de nombreux facteurs � l�origine de l�accident du vol� BOB MACINTOSH JEUNE Panne du vibreur de manches, proc�dure incorrecte contre les d�crochages, formation n�faste en simulateur, vol d��valuation effectu� de nuit BOB MACINTOSH JEUNE Si l�on enl�ve un seul de ces facteurs, ils auraient probablement surv�cu EVAN BYRNE Je pense que cet accident est d� au fait que l�on n�a pas reconnu qu�un vol d��valuation fonctionnel n�cessite une pr�paration rigoureuse, des crit�res et des contr�les afin de prot�ger les pilotes COMMANDANT AVERY [repris de ] Commence � le cabrer JOHN NANCE Cet avion ne s�est pas �cras� par la simple volont� divine Cet accident est arriv� pour plusieurs raisons et il aurait pu �tre �vit� NARRATEUR � la suite du crash du vol�, le NTSB formule une s�rie de recommandations destin�es � am�liorer la s�curit� des vols d��valuation fonctionnels et � mieux pr�parer les pilotes en cas de d�crochage BEN BERMAN ACTUEL Cet accident a entra�n� des changements majeurs dans l�aviation EVAN BYRNE Nous avons �mis des recommandations pour tenter d�am�liorer la supervision des programmes d��valuation fonctionnels par les compagnies et la FAA Et ces efforts ont �t� couronn�s de succ�s BEN BERMAN ACTUEL Les simulateurs de vol utilis�s pour la formation ont �t� rendus beaucoup plus r�alistes BEN BERMAN ACTUEL Tous les pilotes de ligne apprennent � r�cup�rer un appareil pendant un d�crochage � haute altitude et, pour �a, ils doivent maintenant utiliser la nouvelle proc�dure d�Airborne Express NARRATEUR Ce rapport recommande �galement une r�vision du manuel de maintenance des DC- ainsi qu�un �talonnage et des v�rifications r�guli�res et extensives de l�avertisseur de d�crochage BEN BERMAN ACTUEL D�autres avions ont peut-�tre vol� avec un avertisseur de d�crochage d�fectueux BEN BERMAN ACTUEL C�est quelque chose qui donne � r�fl�chir JOHN NANCE La force de la s�curit� a�rienne, c�est qu�elle repose sur les enseignements tir�s de chaque accident Aucun d�eux n�aura �t� inutile Oui, celui-ci aurait pu �tre �vit�, mais maintenant nous savons comment FIN 1