BRUNO_SAINT_JACQUES CHEF_ENQUETEUR COMMANDANT_PICHELLI CONTROLEUSE COPILOTE_GELWICKS ENQUETEUR GPWS JOE_SEDOR MALCOLM_BRENNER NARRATEUR ROGER_COX TOM_JACKY NARRATEUR A l�approche de Cincinnati dans l�Ohio� � les pilotes du vol d�Air Tahoma tentent d��viter le pire. BRUNO SAINT JACQUES pieds. COMMANDANT PICHELLI Stabilise. BRUNO SAINT JACQUES Il a d� tomber comme une pierre. COMMANDANT PICHELLI Ahhhhh�! . BRUNO SAINT JACQUES Mon Dieu. NARRATEUR L�avion s��crase sur un terrain de golf. Le commandant de bord est le seul survivant. JOE SEDOR Il ne se souvenait pas grand-chose du vol. Lorsqu�on vit un �v�nement tragique, souvent les souvenirs vous �chappent. NARRATEUR Les moteurs fournissent aux ENQUETEURs leur premier indice. CHEF ENQUETEUR Pas de trace de carbonisation. Les deux moteurs �taient � l�arr�t avant le crash. NARRATEUR Mais d�apr�s les jauges, il y avait suffisamment de carburant pour le vol. ENQUETEUR Il y avait encore kilos de carburant dans le r�servoir droit. �a aurait d� alimenter les moteurs. TOM JACKY Je n�avais encore jamais vu �a. NARRATEUR Le vol d�Air Tahoma vole en croisi�re � m�tres d�altitude. Il se dirige vers l�a�roport international de Cincinnati-Northern Kentucky. COMMANDANT PICHELLI Le caf� est encore chaud si tu en veux. COPILOTE GELWICKS Non, merci. Je me suis bien repos�. NARRATEUR Le commandant de bord, Bruno Pichelli, est un pilote exp�riment� qui a vol� dans le monde entier et qui a aussi �t� pompier en Colombie-Britannique, au Canada. Bruno St Jacques, pilote de Convair , a souvent vol� aux c�t�s du commandant Pichelli. BRUNO SAINT JACQUES C��tait quelqu�un de bien, tr�s sympathique et bon pilote. On formait une bonne �quipe tous les deux. NARRATEUR Michael Gelwicks totalise pr�s de heures de vol en tant que pilote et m�canicien navigant. Il est alors copilote chez Air Tahoma. NARRATEUR Le vol de Memphis, Tennessee, � Cincinnati dans l�Ohio dure quatre-vingt minutes. ROGER COX C��tait la premi�re �tape d�un vol aller-retour effectu� tous les soirs par Air Tahoma. NARRATEUR Ils volent � bord d�un Convair , un bimoteur � turbopropulseur court/moyen- courrier. ROGER COX Le Convair a une cinquantaine d�ann�es. Il a longtemps �t� utilis� pour le transport de passagers, avant de passer au transport de fret. Il est r�put� pour �tre un avion tr�s stable et fiable. COPILOTE GELWICKS C�est comment d��tre pilote de Canadair�? COMMANDANT PICHELLI On fait beaucoup d�heures. M�me genre d�avion avec une autre cargaison, �videmment. NARRATEUR L�avion transporte cinq palettes contenant du courrier et des colis pour la soci�t� de transport DHL. COPILOTE GELWICKS T�en es o� de la paperasse�? COMMANDANT PICHELLI Quasi fini. ROGER COX Le commandant �tait concentr� sur des formalit�s administratives qu�il devait remplir avant d�atterrir � Cincinnati. COMMANDANT PICHELLI �a y est. Ah. Je vais �quilibrer les r�servoirs. NARRATEUR Le commandant Pichelli remarque que l�un de ses r�servoirs contient plus de carburant que l�autre. ROGER COX Le Convair a deux r�servoirs et vous pouvez utiliser un r�servoir pour alimenter les deux moteurs jusqu'� ce que les deux soient au m�me niveau. NARRATEUR Une heure apr�s le d�collage, l��quipage re�oit un bulletin m�t�o. CONTROLEUSE Tahoma , vents assez instables. Je vous sugg�re dix � gauche vers Cincinnati. COMMANDANT PICHELLI Re�u, dix degr�s � gauche vers Cincinnati. . Merci. COPILOTE GELWICKS J�avais anticip�. J��tais pile dessus. NARRATEUR Alors que le vol d�Air Tahoma entame sa descente, le copilote sent un changement au niveau des commandes de vol. COPILOTE GELWICKS Bizarre, le manche. COMMANDANT PICHELLI Pardon�? COPILOTE GELWICKS On dirait qu�il est plus dur. Il tire vers la droite. Je comprends pas. BRUNO SAINT JACQUES Le Convair n�a pas de syst�me hydraulique pour d�placer les surfaces mobiles. Donc il faut pas mal de force dans les bras quand le pilote automatique est d�sactiv�. COMMANDANT PICHELLI pieds. NARRATEUR A cinquante kilom�tres de l�a�roport, la contr�leuse fait le point sur l�approche. CONTROLEUSE Tahoma , cap z�ro neuf z�ro, maintenez quatre mille pieds. COMMANDANT PICHELLI Je maintiens quatre mille, . Il y a du monde ce soir, �a va s�encha�ner. COPILOTE GELWICKS OK. BRUNO SAINT JACQUES Ils avaient un peu la pression, parce que si vous avez du retard par rapport � la s�quence pr�visionnelle d�atterrissages, vous ralentissez tous les autres avions qui sont derri�re vous. CONTROLEUSE Tahoma , autoris� approche � vue, trois six � droite. Maintenez votre vitesse. COMMANDANT PICHELLI Approche � vue. Trois six � droite. Je maintiens vitesse. . Merci. NARRATEUR Alors que l��quipage re�oit l�autorisation d�effectuer une approche � vue, l�avion continue de tirer vers la droite. COPILOTE GELWICKS Mais qu�est-ce qu�il a cet avion�? C�est vraiment pas normal, �a ! COMMANDANT PICHELLI On le fera contr�ler � l�arriv�e. Descend � pieds d�s que tu peux. BRUNO SAINT JACQUES Normalement, un avion vole droit avec les ailes � l�horizontale. �a ne doit pas �tre tr�s agr�able de piloter un avion qui a tendance � tourner d�un c�t�. CONTROLEUSE , piste � droite, autoris� � atterrir. COMMANDANT PICHELLI Autoris� � atterrir, � droite, . COPILOTE GELWICKS Piste en vue. COMMANDANT PICHELLI Bien. V�rification en approche. V�rification en approche. Pression cabine. COPILOTE GELWICKS Pr�t. COMMANDANT PICHELLI Bypass baiss�. Pression hydraulique. Contr�les quantit�. NARRATEUR Tandis que l��quipage ex�cute les v�rifications en approche� COMMANDANT PICHELLI Pompe de climatisation activ�e. Pompe de suralimentation aussi. NARRATEUR � l�avion continue de se comporter bizarrement. COPILOTE GELWICKS C�est pas possible�! Qu�est-ce qu�il a cet avion�?! Pourquoi il fait �a�? NARRATEUR Puis, � moins de huit kilom�tres de l�a�roport� � seulement m�tres du sol, les deux moteurs perdent de leur puissance. BRUNO SAINT JACQUES L�avion va tomber comme une pierre car il a besoin d�au moins un moteur en bon �tat pour l�amener jusqu�� la piste. 07 08 09 10 11 12 pieds� � mon Dieu. COMMANDANT PICHELLI Contr�le Cincinnati, Tahoma , nous avons des probl�mes moteur. CONTROLEUSE Tahoma , avez-vous besoin d�une aide d�urgence�? COMMANDANT PICHELLI N�gatif. ROGER COX Je pense qu�il a refus� parce qu�il pensait pouvoir arriver jusqu�� l�a�roport. GPWS Remontez. Remontez. COMMANDANT PICHELLI Stabilise. NARRATEUR Mais ils descendent trop vite pour arriver jusqu�� l�a�roport. COMMANDANT PICHELLI Allez�! NARRATEUR Ils aper�oivent une clairi�re devant eux. BRUNO SAINT JACQUES Ils n�ont pas le temps de sortir le train, de relever les volets, de red�marrer le moteur avant de toucher le sol. Leur seule option �tait de se diriger vers l�endroit le plus s�r pour essayer de poser l�avion, en esp�rant que tout se passe bien. CONTROLEUSE Tahoma , r�pondez. GPWS Remontez. ROGER COX Ils �taient � basse altitude� COMMANDANT PICHELLI Remonte ! ROGER COX � bien avant la piste. Il faisait nuit. CONTROLEUSE Tahoma , vous me recevez�? ROGER COX � la situation �tait d�sesp�r�e. COPILOTE GELWICKS Des arbres�! GPWS Remontez. Remontez. Remontez. NARRATEUR Ils passent � travers les arbres� COMMANDANT PICHELLI Allez�! Allez�! NARRATEUR � mais ne parviennent pas � maintenir l�avion au sol. COPILOTE GELWICKS Ah ! Ah ! 09 COMMANDANT PICHELLI Ahhhhh ! NARRATEUR Les secours arrivent rapidement sur les lieux du crash, � deux kilom�tres au sud de l�a�roport international de Cincinnati. Le corps du copilote, Gelwicks, est retrouv� dans l��pave. Le commandant Pichelli, lui, a miraculeusement surv�cu. Une �quipe du NTSB, le Conseil national de la s�curit� des transports, arrive � Cincinnati et commence � enqu�ter sur l�accident du vol d�Air Tahoma. CHEF ENQUETEUR Alors, qu�est-ce qu�on a�? ENQUETEUR Les deux bo�tes noires ont �t� envoy�es � Washington pour analyse. CHEF ENQUETEUR Bien. D�faillance structurelle�? ENQUETEUR Jetez un �il. TOM JACKY Quand on est arriv�, on a cherch� les quatre extr�mit�s de l�avion comme on le fait � chaque fois, afin d�exclure une d�faillance structurelle ou la s�paration d�une partie de l�avion avant l�impact avec le sol. ENQUETEUR On a retrouv� les quatre extr�mit�s. La queue �tait l�. On a retrouv� l�extr�mit� des deux ailes ici et ici. Le nez s�est scind� en deux et disloqu� sous la violence du choc. CHEF ENQUETEUR C�est quoi si ce n�est pas une d�faillance structurelle ? Qu�a dit le commandant�? ENQUETEUR Il est toujours � l�h�pital, mais j�ai parl� � la contr�leuse a�rienne. CHEF ENQUETEUR Et�? ENQUETEUR Elle dit qu�ils ont d�clar� des probl�mes moteur juste avant de s��craser. TOM JACKY Quand on a appris qu�ils avaient signal� des probl�mes moteur, on s�est �videmment demand� si c��tait sur un ou sur les deux moteurs. �a fait toute la diff�rence. Parce qu�avec un seul moteur, l�avion aurait pu arriver jusqu�� l�a�roport. COMMANDANT PICHELLI Tahoma , nous avons des probl�mes moteur. NARRATEUR Si les moteurs fonctionnaient avant le crash, les ENQUETEURs devraient trouver des d�bris carbonis�s � l�int�rieur du moteur. CHEF ENQUETEUR Pas de trace de carbonisation... Je ne pense pas qu�il y ait eu combustion sur ce moteur. ENQUETEUR Idem pour le e. CHEF ENQUETEUR Les deux moteurs �taient � l�arr�t avant le crash. TOM JACKY Quand il y a une double extinction moteur, ce qui n�est pas courant, on pense tout de suite � un probl�me de carburant, � une fuite de carburant, voire � une contamination du carburant. NARRATEUR Le carburant � bord du vol �tait-il contamin�? JOE SEDOR Une contamination du carburant est extr�mement grave car elle peut toucher les deux moteurs en m�me temps. CHEF ENQUETEUR On a le r�sultat des analyses du carburant�? ENQUETEUR Oui, l�. RAS. CHEF ENQUETEUR Panne de carburant, peut-�tre. ENQUETEUR C�est possible. NARRATEUR En , les pilotes du vol de United Airlines sont tomb�s en panne de carburant alors qu�ils cherchaient � r�soudre un probl�me de train d�atterrissage. Le DC- s�est �cras� dans un quartier de Portland, dans l�Oregon. Dix des personnes � bord ont �t� tu�es. TOM JACKY Pour savoir si l�avion n��tait pas tomb� en panne s�che, on a d�abord examin� les indicateurs de niveau de carburant dans le poste de pilotage. NARRATEUR Les ENQUETEURs r�cup�rent le tableau de bord du vol et examinent les jauges de carburant des deux r�servoirs. ENQUETEUR Z�ro et kilos. Bizarre. TOM JACKY On s�attendait � ce que les deux aient � peu pr�s les m�mes valeurs. Que l�un des deux soit � z�ro n�a rien de surprenant, mais que les deux affichent des valeurs aussi diff�rentes, c�est quelque chose que je n�avais encore jamais vu. CHEF ENQUETEUR C�est pas vraiment une panne s�che, mais pourquoi un tel d�s�quilibre entre les deux r�servoirs�? ENQUETEUR Un probl�me au niveau du syst�me d�alimentation aurait emp�ch� le carburant d�arriver aux moteurs�? CHEF ENQUETEUR Vois ce que tu peux r�cup�rer des pompes � carburant et des tuyaux qu�on puisse les examiner. TOM JACKY Le but de cet examen de tous les �l�ments du syst�me d�alimentation en carburant �tait de mettre en �vidence un probl�me, comme une fuite ou une panne de carburant. NARRATEUR Les ENQUETEURs reconstituent peu � peu le syst�me d�alimentation en carburant de l�avion. CHEF ENQUETEUR Ce sont les vannes d�intercommunication�? ENQUETEUR Regardez. NARRATEUR L�ouverture des vannes d�intercommunication permet l�alimentation des deux moteurs � partir d�un seul r�servoir en cas de d�s�quilibre entre les deux. ENQUETEUR Les deux vannes �taient ouvertes. Ils faisaient un transfert de carburant avant le crash. TOM JACKY Quand on a d�couvert que les vannes d�intercommunication �taient ouvertes, �a a �t� une avanc�e majeure. On s�est demand� s�il n�y avait pas un lien entre l�absence de carburant dans le r�servoir gauche et l�exc�s de carburant dans celui de droite. ENQUETEUR Pourquoi ces vannes �taient-elles ouvertes alors qu�ils �taient sur le point d�atterrir�? Ils auraient fait une erreur�? CHEF ENQUETEUR Le seul � pouvoir nous r�pondre, c�est le commandant. Allons voir s�il est en �tat de nous parler. JOE SEDOR Ce qui �tait bien dans cet accident, c�est que le commandant avait surv�cu. Il a pu nous parler � l�h�pital car il n��tait que l�g�rement bless�. CHEF ENQUETEUR Comment vous sentez-vous�? COMMANDANT PICHELLI �a va. Merci. CHEF ENQUETEUR Que vous souvenez-vous du vol�? Chaque d�tail compte. COPILOTE GELWICKS Mais qu�est-ce qu�il a cet avion�? C�est pas normal ! COMMANDANT PICHELLI Je me souviens� Approche � vue. Trois six � droite. Je maintiens vitesse. . � d�un contact radio. CONTROLEUSE Tahoma , autoris� approche � vue. Maintenez votre vitesse. Maintenez� COMMANDANT PICHELLI J�ai vu les feux d�approche. On n�avait plus aucune puissance. Et puis, je me souviens de l�impact. COMMANDANT PICHELLI Stabilise. Stabilise. Stabilise� Ahhhhh�! Et puis� � je me suis retrouv� dehors. CHEF ENQUETEUR Une derni�re chose. On a trouv� les vannes d�intercommunication ouvertes. Vous rappelez-vous les avoir ouvertes pendant le vol�? COMMANDANT PICHELLI Je suis d�sol�. Je ne m�en souviens pas. JOE SEDOR Il ne se souvenait pas grand-chose du vol. Lorsqu�on vit un �v�nement tragique, souvent les souvenirs vous �chappent. NARRATEUR Les ENQUETEURs fouillent l��pave � la recherche d�indices susceptibles d�expliquer pourquoi les deux vannes d�intercommunication �taient ouvertes. ENQUETEUR Le devis de masse et de centrage. ROGER COX Le devis de masse et de centrage indique la r�partition des palettes de fret, si elles sont plut�t � l�avant ou � l�arri�re de l�avion � ce qui fera qu�un avion sera plus lourd du nez ou de la queue � ou au milieu, l� o� elles devraient se trouver. CHEF ENQUETEUR C�est bizarre. Il semble que le commandant de bord ait revu ses calculs, peut-�tre m�me pendant le vol. ENQUETEUR Encore plus bizarre. En voici un deuxi�me. CHEF ENQUETEUR Il n�y a aucune correction et le commandant l�a sign�. JOE SEDOR La d�couverte dans l��pave de deux devis de masse et de centrage pour le m�me vol, avec des donn�es diff�rentes, a soulev� pas mal de questions. Que faisait le commandant de bord pendant le vol�? CHEF ENQUETEUR Il semble que le commandant ait utilis� celui-ci comme brouillon pour refaire ses calculs. Et �a, c�est celui qu�il avait l�intention de remettre NARRATEUR Les calculs de masse et de centrage du commandant de bord ont-ils jou� un r�le dans l�accident�? ENQUETEUR Le centre de gravit� �tait � l�int�rieur de l�enveloppe. CHEF ENQUETEUR Donc le crash n�est pas d� � une erreur dans ses calculs de masse et de centrage. ENQUETEUR Oui, mais il �tait quand m�me cens� remettre son devis avant le d�part. CHEF ENQUETEUR V�rifie aupr�s de la compagnie s�il a communiqu� ses chiffres avant le d�collage. MALCOLM BRENNER D�coller sans avoir calcul� les limites de poids et de centrage est contraire aux proc�dures. Cela r�duit la marge de s�curit�. ENQUETEUR Vous �tes s�r�? D�accord, merci. La compagnie vient de confirmer que l�avion a d�coll� sans qu�il ait laiss� de devis de masse et de centrage � Memphis. CHEF ENQUETEUR Comment se fait-il que notre commandant de bord soit parti avant de remplir ses papiers�? CHEF ENQUETEUR Caf�? ENQUETEUR �a va, merci. NARRATEUR Les ENQUETEURs r�interrogent le commandant Bruno Pichelli pour savoir pourquoi il n�a pas suivi la proc�dure appropri�e avant le d�part du vol . CHEF ENQUETEUR Alors� on a trouv� des devis de masse et de centrage dans l��pave. Pourquoi ne pas les avoir remplis avant le d�collage�? COMMANDANT PICHELLI Que dire�?... Je n�ai pas eu le temps. Normalement, j�utilise leur ordinateur de poche pour remplir le devis mais il faisait des siennes, et il a fini par me l�cher. Je n�ai pas l�habitude de remplir ce devis manuellement, je n�ai jamais �t� form� � cela. Je me suis dit que je le terminerai en cours de route. NARRATEUR Le commandant de bord explique comment il s�est assur� que le vol pouvait d�coller en toute s�curit�. COMMANDANT PICHELLI J�ai fait ma propre �valuation. J�ai v�rifi� que la masse maximale de l�avion �tait correcte. J�ai vu que les palettes de fret �taient bien r�parties dans l�avion. J�ai �galement v�rifi� la jambe de train d�atterrissage avant. Tout �tait normal. ROGER COX Si la roulette de nez avait �t� comprim�e, l�avion aurait �t� plus lourd du nez. Si elle avait �t� d�ploy�e, il aurait �t� plus lourd de la queue. Mais il n�y avait rien d�anormal. Donc il s�est dit que l�avion �tait dans les limites de masse et de centrage. CHEF ENQUETEUR D�apr�s vos corrections, il y avait des erreurs dans vos calculs. COMMANDANT PICHELLI C�est vrai. Enfin, au d�but. Donc, j�ai d� refaire mes calculs. Et oui, �a m�a pris un peu de temps. CHEF ENQUETEUR Combien de temps�? COMMANDANT PICHELLI Je ne sais pas. CHEF ENQUETEUR �a vous a g�n� dans votre travail�? COMMANDANT PICHELLI C��tait stressant. J��tais noy� sous la paperasse. CHEF ENQUETEUR D�accord. JOE SEDOR Si la masse et le centrage n�ont jou� aucun r�le dans la d�faillance des moteurs, cela a tout de m�me soulev� des questions quant � l�activit� de l��quipage. CHEF ENQUETEUR Bonjour. Des nouvelles�? NARRATEUR Alors que l�enqu�te sur le vol pi�tine, un nouvel �l�ment vient enfin d�bloquer la situation. CHEF ENQUETEUR Tr�s bien, envoyez-nous �a tout de suite. Le laboratoire vient de terminer la transcription du CVR. C�est tout � fait exploitable. Mais on n�a pas l�impact. L�enregistrement s�arr�te juste avant le crash. ENQUETEUR S�il s�est arr�t�, c�est qu�il y eu perte de puissance. CHEF ENQUETEUR �a m�en a tout l�air. Et �a confirme l�hypoth�se de la double extinction moteur. JOE SEDOR Le fait que le CVR se soit arr�t� deux minutes avant l�impact sugg�re lui aussi que les deux moteurs �taient � l�arr�t, et que leur d�c�l�ration simultan�e a entra�n� une modification de la configuration �lectrique. CHEF ENQUETEUR Quand tu veux. NARRATEUR Les ENQUETEURs �coutent les bandes du CVR, l�enregistreur phonique, afin de comprendre ce qui a pu provoquer l�extinction des moteurs alors que l�avion avait encore du carburant. COPILOTE GELWICKS T�en es o� de la paperasse�? COMMANDANT PICHELLI Quasi fini. �a y est. Ah. Je vais �quilibrer les r�servoirs. CHEF ENQUETEUR Il voulait �quilibrer ses r�servoirs, alors qu�il n�en avait aucun souvenir quand on l�a interrog�. C�est l� qu�il a d� ouvrir les vannes d�intercommunication� � h . ENQUETEUR Reste � savoir s�il n�a pas oubli� de les refermer. CHEF ENQUETEUR On va voir �a. COMMANDANT PICHELLI Re�u, dix degr�s � gauche vers Cincinnati. . Merci. COPILOTE GELWICKS J�avais anticip�. J��tais pile dessus. NARRATEUR Les ENQUETEURs sont tr�s attentifs � toute mention de la fermeture des vannes d�intercommunication. TOM JACKY Le commandant de bord ne dit pas qu�il ferme les vannes d�intercommunication, il n�en parle pas. Je me suis demand� s�ils n�avaient pas oubli� qu�un transfert de carburant �tait en cours. NARRATEUR Puis, quelques minutes avant l�arriv�e pr�vue du vol� COMMANDANT PICHELLI Pompe de climatisation activ�e. Pompe de suralimentation aussi. COPILOTE GELWICKS C�est pas possible�! Qu�est-ce qu�il a cet avion�?! Pourquoi il fait �a�? COMMANDANT PICHELLI Ouais. COPILOTE GELWICKS Tu le sens�? On dirait qu�il se balance d�avant en arri�re. COMMANDANT PICHELLI Oui. On a un d�s�quilibre � cause des vannes d�intercommunication que j�ai laiss�es ouvertes. NARRATEUR Il se rend enfin compte qu�il a oubli� d�arr�ter l�alimentation crois�e depuis le r�servoir gauche. COPILOTE GELWICKS Ah, c�est �a�? COMMANDANT PICHELLI Oui. COPILOTE GELWICKS Ah d�accord, je comprends. CHEF ENQUETEUR �a fait pr�s d�une demi-heure qu�il les a ouvertes. ENQUETEUR Il ne les a jamais ferm�es, en fait. CHEF ENQUETEUR Il a oubli�. C�est pour �a que l�avion �tait aussi difficile � piloter. NARRATEUR Cela fait minutes que les vannes d�intercommunication sont ouvertes et que les deux moteurs sont aliment�s par le seul r�servoir gauche. En se vidant, le r�servoir a cr�� un d�s�quilibre qui a rendu la maitrise de l�avion difficile. CHEF ENQUETEUR �a explique pourquoi le r�servoir gauche �tait vide. ENQUETEUR Oui, mais il y avait encore kilos de carburant dans l�autre, pourquoi est-ce que �a n�alimentait pas les moteurs�? ENQUETEUR Vous avez la liste�? Merci. CHEF ENQUETEUR Bon. Au travail. NARRATEUR Les pilotes du vol d�Air Tahoma ont-ils suivi la bonne proc�dure pour �quilibrer les r�servoirs�? TOM JACKY La question que je me suis pos�e au cours de l�enqu�te, c�est�: s�il y avait suffisamment de carburant dans le r�servoir de droite, pourquoi les deux moteurs sont-ils tomb�s en panne�? CHEF ENQUETEUR Pour acheminer le carburant du r�servoir gauche vers les moteurs, l��quipage doit d�abord ouvrir les vannes d�intercommunication ici et ici. NARRATEUR Les ENQUETEURs consultent l�inventaire de l��pave. ENQUETEUR La premi�re �tape a �t� faite correctement. Les vannes �taient ouvertes. CHEF ENQUETEUR Deux, ils �taient cens�s �teindre la pompe � carburant droite ici. ENQUETEUR Je l�ai. Elle �tait �teinte au moment du crash. CHEF ENQUETEUR Trois, ils �taient cens�s fermer le robinet d�arr�t du r�servoir droit ici. ENQUETEUR Celui de droite est rest� ouvert. CHEF ENQUETEUR Ils ne l�ont pas ferm�. ENQUETEUR Ils ne sont pas all�s au bout de la proc�dure. TOM JACKY Donc, l� on s�est demand� si le fait d�avoir laiss� le robinet d�arr�t du r�servoir droit ouvert avait pu entra�ner l�arr�t des moteurs. CHEF ENQUETEUR Ils ont fait une erreur, mais il y a un truc que je comprends pas. S�ils n�ont pas ferm� le robinet, pourquoi est-ce que le carburant ne s��coulait pas du r�servoir droit vers les deux moteurs�? Et pourquoi les moteurs se sont-ils arr�t�s�? ENQUETEUR Il n�y a qu�une seule fa�on de le savoir. JOE SEDOR A ce moment-l�, nous avons d�cid� de reconstituer les gestes du commandant de bord pour comprendre ce qui s��tait pass� pendant le vol. NARRATEUR Les ENQUETEURs construisent une r�plique du syst�me d�alimentation en carburant de l�avion afin de mieux comprendre comment les deux moteurs ont pu tomber en panne. CHEF ENQUETEUR On va refaire ce qu�a fait le commandant. Un, il a ouvert les vannes d�intercommunication. ENQUETEUR Vannes ouvertes. CHEF ENQUETEUR Deux, il a �teint la pompe � carburant droite. ENQUETEUR Pompe droite �teinte. CHEF ENQUETEUR Trois, il n�a pas ferm� le robinet d�arr�t carburant du r�servoir droit. ENQUETEUR Il est sur ��ouvert��. CHEF ENQUETEUR Voyons ce qui se passe. ENQUETEUR D�accord. La pompe � carburant gauche envoie le carburant du r�servoir gauche aux deux moteurs. Donc �a, �a marche. CHEF ENQUETEUR Oui, mais le carburant du r�servoir gauche s��coule aussi vers le r�servoir droit. NARRATEUR Avec le robinet d�arr�t droit ouvert, la pompe gauche alimente non seulement les deux moteurs, mais �galement le r�servoir de droite. CHEF ENQUETEUR T�as vu la vitesse � laquelle le gauche s�est vid�. TOM JACKY C��tait nouveau pour moi. Je n�avais encore jamais entendu parler d�un r�servoir qui se retrouvait enti�rement vide suite � un transfert de carburant. ENQUETEUR Le r�servoir gauche s�est vid�. Et comme la pompe fonctionne toujours, elle a d� aspirer de l�air et l�injecter dans tout le syst�me. NARRATEUR Les ENQUETEURs comprennent maintenant pourquoi les moteurs de l�avion se sont arr�t�s juste avant le crash. Une fois le r�servoir gauche vide, de l�air a �t� inject� dans le circuit carburant, ce qui a provoqu� l�extinction des deux moteurs. JOE SEDOR Les moteurs � turbine ont besoin d�un apport r�gulier de carburant. Si vous introduisez de l�air dans le syst�me, les bulles d�air provoquent l�interruption de l�allumage du carburant, ce qui entra�ne la d�c�l�ration et l�extinction des moteurs. CHEF ENQUETEUR Donc si le commandant avait suivi la proc�dure et ferm� cette vanne� ENQUETEUR Il y aurait eu suffisamment de carburant dans le r�servoir gauche pour alimenter les deux moteurs jusqu�� l�a�roport. COMMANDANT PICHELLI Je vais �quilibrer les r�servoirs. NARRATEUR Le fait que le commandant n�ait pas ferm� le robinet d�arr�t du r�servoir droit a scell� leur destin. CHEF ENQUETEUR Pourquoi il a pas suivi la proc�dure�? MALCOLM BRENNER Au vu des progr�s de l�enqu�te et des nouveaux faits qui apparaissaient, il nous a sembl� utile de retourner voir le commandant de bord pour discuter de ce qui s��tait pass�. CHEF ENQUETEUR Dans le manuel de votre compagnie a�rienne, il est demand� aux pilotes de fermer le robinet d�arr�t du r�servoir droit pendant le transfert de carburant. Vous n�avez pas ferm� ce robinet. COMMANDANT PICHELLI Je ne me souviens pas avoir fait un transfert de carburant ce jour-l�� mais d�habitude, quand je fais un transfert, je laisse le robinet d�arr�t ouvert. CHEF ENQUETEUR Ah bon�? JOE SEDOR On �tait �tonn�s parce que c��tait totalement contraire � ce que disait le manuel de vol. COMMANDANT PICHELLI J�ai entendu dire qu�il risquait de se bloquer quand on le fermait, et l� vous n�avez plus acc�s au carburant. CHEF ENQUETEUR Il serait d�fectueux�? COMMANDANT PICHELLI Oui. Et mon ancien employeur m�autorisait � faire comme �a. JOE SEDOR Ses anciens employeurs lui avaient dit que c��tait au commandant de bord de d�cider s�il laissait ce robinet ouvert ou pas. Et ils nous l�ont confirm�. NARRATEUR Y avait-il d�j� eu des cas de robinet d�arr�t�carburant d�fectueux ? CHEF ENQUETEUR J�ai consult� la base de donn�es des Rapports d�incidents de la FAA et je n�ai rien trouv�. ENQUETEUR Moi non plus. CHEF ENQUETEUR Il n�y a jamais eu de probl�me avec ce robinet. MALCOLM BRENNER Il n�y avait aucune preuve de dysfonctionnement de ce robinet. C��tait une fiction qui s��tait r�pandue parmi les pilotes mais qui n��tait absolument pas fond�e. CHEF ENQUETEUR Il y a un truc qui m��chappe. Qu�est-ce qu�ils ont fait pendant ces vingt-neuf minutes. MALCOLM BRENNER Ils ne se sont rendu compte de rien pendant vingt-neuf minutes, c�est long, vingt-neuf minutes, d�autant que le copilote disait qu�il avait du mal � piloter l�avion. Il fallait vraiment qu�on trouve l�origine du probl�me COMMANDANT PICHELLI Stabilise. CHEF ENQUETEUR Bien. Le commandant de bord a commenc� le transfert � h et n�a remarqu� son erreur qu�au bout de vingt-neuf minutes. Que s�est-il pass� entre-temps�? NARRATEUR Les ENQUETEURs reprennent la lecture de la transcription des enregistrements phoniques pour comprendre pourquoi les pilotes n�ont pas remarqu� que le d�s�quilibre en carburant s�aggravait. ENQUETEUR Le commandant a termin� de remplir sa paperasse � h , mais il a continu� � en parler. COMMANDANT PICHELLI Je n�arrivais pas � comprendre pourquoi �a ne collait pas � l�atterrissage alors que �a tombait juste au d�collage. Tout �a � cause de mes pattes de mouche. COPILOTE GELWICKS Ah. COMMANDANT PICHELLI Ouais. L��lan est de un six six sept alors que j�avais mis un z�ro six sept. J�arrivais pas � comprendre. COPILOTE GELWICKS Ah. COMMANDANT PICHELLI C�est de ma faute. COPILOTE GELWICKS Ah l� l�. COMMANDANT PICHELLI Tout �a pour �a. En fait, c��tait bon depuis le d�but. COPILOTE GELWICKS Ah oui ? COMMANDANT PICHELLI Oui. COPILOTE GELWICKS Ah l� l�. CHEF ENQUETEUR Au d�but, il est distrait par sa paperasse mais il continue � en parler apr�s. ENQUETEUR Oui, il ne pense qu�� �a pendant un bon moment� au lieu de surveiller le vol. CHEF ENQUETEUR Et apr�s�? Ils parlent des jauges de carburant ? Et le copilote�? Comment se fait-il qu�il n�ait rien remarqu�? ENQUETEUR Vingt minutes apr�s le d�but du transfert, le copilote a senti qu�il y avait un truc pas normal. COPILOTE GELWICKS Bizarre, le manche. COMMANDANT PICHELLI Pardon�? COPILOTE GELWICKS On dirait qu�il est plus dur. Il tire vers la droite. Je comprends pas. J�essaie de� J�arrive pas � comprendre ce qui se passe. CHEF ENQUETEUR Le pilote signale un probl�me au niveau des commandes de vol mais ne regarde pas ses jauges pour v�rifier s�il n�y a pas un d�s�quilibre ? Pourquoi�? ENQUETEUR D�apr�s ses �tats de service, il ne connaissait pas encore tr�s bien l�avion. Et cela ne faisait que trois mois qu�il travaillait pour Air Tahoma. MALCOLM BRENNER A sa d�charge, il a dit plusieurs fois qu�il avait des difficult�s avec les commandes de vol. Et il a demand� de l�aide, ce qui �tait normal. Malheureusement, le commandant n�a pas r�agi comme on l�attendrait d�un pilote commandant de bord. COPILOTE GELWICKS On dirait qu�il est plus dur. CONTROLEUSE Tahoma , cap z�ro neuf z�ro, maintenez quatre mille pieds. COMMANDANT PICHELLI Z�ro neuf z�ro, quatre mille pieds, . Merci. Z�ro neuf z�ro, quatre mille pieds. CHEF ENQUETEUR Combien de fois a-t-il signal� le probl�me au commandant ? ENQUETEUR Il lui en a parl� � au moins� sept reprises. Le commandant a fini par lui dire� COMMANDANT PICHELLI On le fera contr�ler � l�arriv�e. ENQUETEUR Il n�a rien capt�. CHEF ENQUETEUR �a fait longtemps qu�il est commandant ? ENQUETEUR Justement. �a fait plus de vingt ans qu�il est dans un cockpit, mais seulement une centaine d�heures qu�il est commandant de bord. CHEF ENQUETEUR Hm. JOE SEDOR En tant que commandant de bord, il aurait d� aider le copilote � comprendre pourquoi l�avion se comportait de mani�re anormale. CHEF ENQUETEUR Mais� comment se fait-il qu�ils ne se soient pas aper�us de l�erreur en faisant la check-list�atterrissage ? ENQUETEUR Bonne question. ROGER COX L�objectif de cette check-list est de pr�parer l�avion � l�atterrissage. Donc on passe en revue tous les instruments du cockpit, dont les jauges de carburant. CHEF ENQUETEUR Ils l�ont faite, la check-list�? ENQUETEUR Oui. Ils l�ont commenc�e � h . COMMANDANT PICHELLI V�rification en approche. Pompe de climatisation activ�e. Panneau carburant. Pompes de suralimentation aussi. COPILOTE GELWICKS Mais qu�est-ce qu�il a cet avion�? C�est vraiment pas normal, �a ! COMMANDANT PICHELLI Oui. On a un d�s�quilibre � cause des vannes d�intercommunication que j�ai laiss�es ouvertes. COPILOTE GELWICKS Ah, c�est �a�? COMMANDANT PICHELLI Oui. COPILOTE GELWICKS Ah d�accord. Je comprends. COMMANDANT PICHELLI Oui. COPILOTE GELWICKS Mais les moteurs vont s�arr�ter� non�? ENQUETEUR Ils se sont arr�t�s dix secondes plus tard. CHEF ENQUETEUR Ouah. L�avion est devenu un gigantesque planeur sur le point de s��craser. ENQUETEUR Il ne pouvait plus le sauver. JOE SEDOR Ils ont d�couvert le probl�me de transfert de carburant en m�me temps qu�ils perdaient leurs moteurs. CHEF ENQUETEUR Ils auraient commenc� la check-list trop tard�? ENQUETEUR Ils �taient � pieds quand ils ont commenc�. CHEF ENQUETEUR D�apr�s le manuel d�exploitation de la compagnie a�rienne, ils auraient d� commencer � pieds. ENQUETEUR Soit dix minutes plus t�t. CHEF ENQUETEUR Ils se seraient aper�us de leur erreur et auraient eu le temps de sauver l�avion. ROGER COX Si vous ne surveillez pas les jauges de carburant, la check-list atterrissage vous le rappelle. Mais ils s�y sont pris tellement tard qu�ils n�ont pas pu emp�cher l�extinction des moteurs. CHEF ENQUETEUR Il y a un truc qui me chiffonne. M�me si on n�est pas concentr� ou qu�on manque d�exp�rience, tous les pilotes professionnels sont form�s pour regarder leurs instruments. Pourquoi est-ce qu�ils ne l�ont pas fait�? ENQUETEUR Elles sont peut-�tre pas faciles � voir, ces jauges. JOE SEDOR Les pilotes pouvaient-ils vraiment voir les jauges de carburant de l� o� ils �taient assis�? CHEF ENQUETEUR Bon. Les deux si�ges sont avanc�s au maximum. NARRATEUR Les ENQUETEURs s�installent dans le cockpit d�un Convair pour voir si un d�faut de conception des commandes a pu emp�cher les pilotes de surveiller leurs jauges de carburant. CHEF ENQUETEUR Les deux jauges sont bien visibles. NARRATEUR Mais le sont-elles toujours si on change le si�ge de position�? CHEF ENQUETEUR Et si je recule�? Ouah. Les jauges sont bien plus difficiles � voir d�ici. La manette des gaz est pile devant. JOE SEDOR �a d�pendait de la position du si�ge. Quand on reculait le si�ge, il �tait plus difficile de voir les jauges. CHEF ENQUETEUR La visibilit� des jauges de carburant d�pend de la position du si�ge. Difficile de dire si �a a jou� un r�le ou pas. JOE SEDOR L��pave �tait dans un tel �tat que nous n�avons malheureusement pas pu d�terminer si le commandant de bord avait avanc� ou recul� son si�ge. COPILOTE GELWICKS Mais qu�est-ce qu�il a cet avion�? C�est vraiment pas normal, �a ! MALCOLM BRENNER On se posait des questions sur l�emplacement des jauges de carburant, on se demandait si elles �taient bien visibles pour les pilotes. ROGER COX Il devait se redresser un peu pour regarder par-dessus la manette des gaz et voir les jauges, mais le pilote doit garder un �il sur ces instruments, c�est son r�le. CHEF ENQUETEUR On m�a dit que des pilotes mettaient ce carton l� pour ne pas oublier qu�ils avaient lanc� un transfert. NARRATEUR Les ENQUETEURs ont reconstitu� le fil des �v�nements qui ont conduit au crash du vol . COMMANDANT PICHELLI Ah. Je vais �quilibrer les r�servoirs. NARRATEUR Lorsque le commandant de bord d�cide d��quilibrer les r�servoirs, il saute une �tape cl� de la proc�dure et laisse le robinet d�arr�t du r�servoir droit ouvert. TOM JACKY S�il avait ferm� le robinet d�arr�t du r�servoir droit, ils auraient peut-�tre eu assez de carburant pour terminer le vol. COMMANDANT PICHELLI Tout �a � cause de mes pattes de mouche. C��tait bon depuis le d�but. NARRATEUR Et il oublie de fermer les vannes d�intercommunication. COMMANDANT PICHELLI C�est de ma faute. COPILOTE GELWICKS Ah l� l�. MALCOLM BRENNER Il y a des priorit�s quand on est commandant de bord. On ne peut pas se laisser distraire par de la paperasse en retard. COPILOTE GELWICKS Bizarre, le manche. NARRATEUR A mesure que le r�servoir gauche se vide� COMMANDANT PICHELLI Pardon�? COPILOTE GELWICKS On dirait qu�il est plus dur. NARRATEUR � l�avion se d�s�quilibre. COPILOTE GELWICKS Il tire vers la droite. Je comprends pas. ROGER COX Quand vous avez un probl�me de commandes de vol, c�est une urgence. Il faut s�en occuper imm�diatement. COPILOTE GELWICKS Piste en vue. COMMANDANT PICHELLI V�rification en approche. NARRATEUR Les pilotes commencent alors la check-list atterrissage avec dix minutes de retard. COMMANDANT PICHELLI Oui. On a un d�s�quilibre � cause des vannes d�intercommunication que j�ai laiss�es ouvertes. NARRATEUR Lorsque le commandant de bord comprend enfin qu�ils ont un probl�me de carburant, il est malheureusement trop tard. BRUNO SAINT JACQUES Un avion ne peut pas voler sans carburant. Si vous n�en avez plus, il ne peut que perdre de l�altitude. GPWS Remontez. COMMANDANT PICHELLI Stabilise. GPWS Remontez. Remontez. COPILOTE GELWICKS Ah�! TOM JACKY S�il y a une le�on � tirer, c�est que quel que soit l�avion que vous pilotez et quelles que soient les conditions, vous devez respecter les proc�dures qu�on vous donne � la lettre. NARRATEUR Dans son rapport sur le vol , le NTSB adresse une recommandation � tous les exploitants de Convair . JOE SEDOR L�une des principales recommandations est d�informer les pilotes qu�ils doivent fermer les robinets d�arr�t carburant lorsqu�un transfert est en cours. Si les membres d��quipage de conduite suivent les proc�dures qu�on leur donne, tout se passera bien.