APPEL_SECOURS BARRY_STRAUCH BARRY_STRAUCH_RECONST BOB_MACINTOSH BOB_MACINTOSH_RECONST BULLETIN_METEO COMMANDANT_CHAPO COMMANDANT_CHAVEZ COMMANDANT_HILLIS CONTROLER CONTROLEUR_UN CONTROLEUSE COPILOTE_CURRAN COPILOTE_MARCHESE COPILOTE_SAILOR DAVID_LAWRENCE DOUG_TAUBER ENQUETEUR_NTSB ENQUETRICE_BRUNE ENQUETRICE_COCKPIT GPWS GREG_FEITH GREG_FEITH_RECONST JAMES_CHAPO JIM_SILLIMAN JOHN_COX JOHN_NANCE MARK_ROSEKIND MARK_ROSEKIND_RECONST MARY_SCHIAVO MECANICIEN_RICHMOND NARRATEUR PASSAGER_UN PILOTE_ESSAI PILOTE_NAVY SATHYA_SILVA SATHYA_SILVA_RECONST THOMAS_CURRAN TODD_CURTIS COMMANDANT CHAVEZ Tu voles � noeuds Tu ne peux pas continuer � ralentir NARRATEUR Alors que la piste reste invisible COPILOTE MARCHESE On est plut�t � C�est la vitesse d�approche NARRATEUR deux pilotes se disputent JOHN NANCE �a a �t� leur perte PASSAGER UN Qu�est-ce qui se passe ? NARRATEUR Un commandant de bord croit � une alerte COMMANDANT HILLIS Pourquoi a-t-on ce voyant �Allumage� ? Un moteur s�est �teint ? NARRATEUR mais en ignore un autre ENQUETRICE BRUNE Le commandant semble d�connect� MARY SCHIAVO Ils ont pilot� d�une mani�re lamentable PILOTE NAVY Allez ! Allez ! Redresse ! Redresse ! NARRATEUR Un pilote �puis� choisit le pire moment� PILOTE NAVY Il n�y arrivera pas NARRATEUR pour tenter une nouvelle approche NARRATEUR Ces accidents auraient pu �tre �vit�s DAVID LAWRENCE Ils ont vu que l�aiguille �tait dans le rouge BARRY STRAUCH Ce commandant n�aurait jamais d� transporter des passagers En aucun cas NARRATEUR Une dispute sur la vitesse, un probl�me de puissance et un cas de fatigue NARRATEUR Des ENQUETEURs se demandent comment des pilotes aussi chevronn�s ont pu se montrer aussi n�gligents NARRATEUR Au-dessus du Middle Ouest am�ricain, le vol ExecuFlight monte pour atteindre son altitude de croisi�re COMMANDANT CHAVEZ pieds COPILOTE MARCHESE Compris pieds Stabilis� NARRATEUR Le copilote Renato Marchese est aux commandes du bimoteur Hawker Il compte plus de ��heures de vol dans l�aviation d�affaire NARRATEUR Le commandant Oscar Chavez a d�j� vol� ��heures sur des jets priv� et des avions cargo NARRATEUR Ce vol entre Dayton et Akron, dans l�Ohio, aux Etats-Unis doit durer minutes NARRATEUR Il transporte sept cadres d�une soci�t� de gestion immobili�re install�e en Floride PASSAGER UN � la v�tre ! NARRATEUR Ils ont affr�t� ce jet luxueux aupr�s d�ExecuFlight, une compagnie de Fort Lauderdale en Floride CONTROLEUR UN Zipline -, descendez � pieds NARRATEUR Zipline est l�indicatif du vol d�ExecuFlight COPILOTE MARCHESE Quel cap ? COMMANDANT CHAVEZ -- BULLETIN METEO Akron, visibilit� , km Brouillard Ciel couvert Nuages fragment�s � pieds NARRATEUR L'�quipage apprend que la pluie r�duit la visibilit� � leur destination Mais un autre impr�vu surgit CONTROLER Zipline -, un autre avion arrive � l�a�roport et il est plus lent que vous NARRATEUR Un �l�ve pilote s�entra�ne � atterrir sur la piste affect�e au vol NARRATEUR Le contr�leur d�Akron leur demande de modifier leur cap tout en conservant une altitude de pieds COMMANDANT CHAVEZ Vitesse --, cap -- Zipline - CONTROLEUR UN Zipline - Le Piper s�est pos� Autoris� approche sur piste Deux-Cinq COMMANDANT CHAVEZ Autoris� approche sur deux-cinq Merci Zipline - NARRATEUR L�avion n�est plus qu�� km de l�a�roport Les nuages masquent toujours la piste COMMANDANT CHAVEZ Voil� le sol ! Continue Allez ! Redresse ! COPILOTE MARCHESE C�est bon ! GPWS Redressez ! Redressez ! PASSAGER UN Qu�est-ce qui se passe ? GPWS Redressez ! Redressez ! COMMANDANT CHAVEZ Non ! Non ! Non ! Non ! Arghhh ! APPEL Un avion est tomb� sur une maison Il y a un gros incendie Plusieurs lignes � terre NARRATEUR Le vol s�est �cras� sur une maison d�habitation de deux �tages NARRATEUR Aucun des occupants de l�avion n�a surv�cu NARRATEUR Par chance, le b�timent �tait vide � ce moment-l� NARRATEUR C�est maintenant au NTSB de d�terminer les causes de cet accident mortel ENQUETEUR NTSB Apparemment, l�aile gauche a touch� en premier NARRATEUR En passant au peigne fin le site du crash, les ENQUETEURs font une d�couverte cruciale DAVID LAWRENCE Nous avons retrouv� l'indicateur d'incidence dans l'�pave du cockpit C��tait important, parce qu�� partir d�une certaine incidence, l'aile d�croche ENQUETEUR NTSB Quelle �tait leur incidence ? DAVID LAWRENCE [repris de ] L�aiguille se trouvait dans le rouge JOHN NANCE Lorsque votre angle d'incidence entre dans le rouge, vous d�crochez En d'autres termes, cet appareil ne volait plus, point final ENQUETEUR NTSB Envoyez �a � Washington NARRATEUR L�enregistreur de conversations du cockpit est envoy� pour analyse au si�ge du NTSB NARRATEUR Cet appareil est d�autant plus important que les Hawker sont d�pourvus d�enregistreurs de donn�es de vol NARRATEUR Pour y rem�dier, le NTSB a r�cup�r� des informations essentielles aupr�s du contr�le a�rien JIM SILLIMAN Notre enqu�te a fait un bond en avant quand notre ing�nieur a r�ussi � reconstituer les performances de l'avion � partir des donn�es radar : l'angle d'attaque, l'assiette, l'altitude et le taux de descente NARRATEUR Pour les ENQUETEURs, ce vol n�a rien d�anormal jusqu�aux deux derni�res minutes ENQUETEUR NTSB Regardez, ici Leur vitesse chute � n�uds, et descend encore � n�uds Ils allaient forc�ment d�crocher JOHN NANCE La vitesse, c�est la vie Elle est essentielle pour n�importe quel avion, mais surtout un avion � r�action NARRATEUR Ils examinent ensuite le profil de descente de l�appareil ENQUETEUR NTSB Ils ont fait des paliers � , et ��pieds Regardez ils sont rest�s � pieds pendant deux minutes C'est bien trop long Puis ils sont descendus brutalement DAVID LAWRENCE D�s qu'ils ont commenc� � plonger � pieds par minute pour perdre de l�altitude, leur approche est devenu instable Ils auraient d� effectuer une remise de gaz JIM SILLIMAN Qu�est-ce qui s��tait pass� dans ce cockpit ? NARRATEUR Pour le savoir, ils examinent l�enregistreur de conversation CONTROLEUR UN [repris de ] Zipline -, un autre avion arrive � l�a�roport et il est plus lent que vous COPILOTE MARCHESE OK Je vais devoir tout sortir DAVID LAWRENCE Ils ont sorti le train pour ralentir l�appareil en cr�ant de la tra�n�e Ils augmentaient ainsi leur �cart avec l�autre appareil ENQUETEUR NTSB Vous avez entendu ? NARRATEUR Les ENQUETEURs entendent le bruit d�un moteur perdant de sa puissance ENQUETEUR NTSB La vitesse chute de � noeuds C�est bien plus lent que ce qui �tait n�c�ssaire CONTROLEUR UN [repris de ] Zipline - Le Piper s�est pos� Autoris� approche sur piste Deux-Cinq COMMANDANT CHAVEZ [repris de ] Autoris� approche sur deux-cinq COMMANDANT CHAVEZ [repris de ] Merci NARRATEUR Le vol vole maintenant � pieds d�altitude en direction d�Akron COMMANDANT CHAVEZ [repris de ] Tu voles � noeuds Tu ne peux pas continuer � ralentir DAVID LAWRENCE D�s que le copilote a �t� averti par le commandant qu'il volait trop lentement, il aurait d� augmenter franchement la pouss�e NARRATEUR Au lieu de cela, les pilotes se lancent dans une discussion tendue COPILOTE MARCHESE n�uds ? D�o� tu sors ces n�uds ? [repris de ] On est plut�t � C�est la vitesse d�approche COMMANDANT CHAVEZ Tu dois encore sortir les volets ! COPILOTE MARCHESE Quand ils seront baiss�s COMMANDANT CHAVEZ C�est ce que je dis Si tu continues � ralentir� COPILOTE MARCHESE Mais pourquoi ? COMMANDANT CHAVEZ Parce qu�on va d�crocher ! COPILOTE MARCHESE Comment veux-tu� ENQUETEUR NTSB Arr�tez Ils sont tellement occup�s � se chamailler sur leur vitesse qu'ils en oublient d�entamer leur descente COMMANDANT CHAVEZ Tu es en train de piquer ! Tu m��coutes ? JOHN NANCE Le probl�me, c�est ce retard de pr�s de deux minutes Ils �taient d�j� trop lents et volaient plus haut que la normale Pour revenir dans leur approche, ils �taient forc�s de descendre tr�s vite NARRATEUR Les ENQUETEURs �coutent l'enregistreur pour comprendre comment deux pilotes exp�riment�s ont pu �valuer aussi mal leur situation ENQUETEUR NTSB OK NARRATEUR Ils sont stup�fi�s par ce qu�ils entendent COPILOTE MARCHESE Pleins volets ENQUETEUR NTSB Pleins volets, � cette vitesse ? O� a-t-il la t�te ? Affichez le graphique de l�altitude ENQUETEUR NTSB Voil� pourquoi l�avion tombe comme une pierre NARRATEUR Les ENQUETEURs comprennent enfin pourquoi le vol est descendu deux fois plus vite que la vitesse recommand�e JIM SILLIMAN Cet avion vole trop haut, trop lentement, avec beaucoup trop de volets On a alors compris que leur approche �tait mal pr�par�e et que l'�quipage et les passagers couraient de gros risques ENQUETEUR NTSB Il aurait d� recommencer son approche NARRATEUR Pourquoi ne l�a-t-il pas fait ? ENQUETEUR NTSB Revenons au moment o� ils entament leur descente finale NARRATEUR Tout en descendant depuis pieds, les pilotes commencent la check-list d�atterrissage COPILOTE MARCHESE Tu peux v�rifier si tout est bon ? L�allumage ? COMMANDANT CHAVEZ C�est r�gl� En attente Amortisseur de lacet Pilote automatique Clapets d�air ENQUETEUR NTSB Il arr�te sa check-list en plein milieu NARRATEUR Le commandant a interrompu sa checklist pour se concentrer sur la descente erratique de l�avion COMMANDANT CHAVEZ Tu plonges Arr�te ! pieds par minute, oh ! COPILOTE MARCHESE Oui COMMANDANT CHAVEZ pieds par minute ! Ne descend pas � pieds par minute ! Tu m��coutes ? DAVID LAWRENCE Cette partie de l�approche est tr�s importante Ils doivent traverser une couche nuageuse tr�s basse ENQUETEUR NTSB Pourquoi ne reprend-il pas les commandes ? DAVID LAWRENCE En laissant les commandes au copilote, il jouait � la fois le r�le de commandant de bord et celui d�instructeur Mais selon nous, il a mal g�r� le cockpit en tant que commandant de bord ENQUETEUR NTSB Ils volent � moins de pieds d�altitude, ce qui est inf�rieur � leur altitude minimum de descente DAVID LAWRENCE Il est essentiel de ne pas descendre sous cette altitude, tant que l�a�roport ou la piste ne sont pas visibles COMMANDANT CHAVEZ [repris de ] Voil� le sol ! Continue ! NARRATEUR L�enregistreur de voix montre clairement que le commandant a enfreint une r�gle de base de l�aviation JOHN NANCE Si on ne voit pas le sol, on fait une remise de gaz NARRATEUR Pendant qu�il cherche l�a�roport, il cesse de surveiller leur vitesse COMMANDANT CHAVEZ [repris de ] OK ! Redresse ! COPILOTE MARCHESE [repris de ] C�est bon ! GPWS Redressez ! Redressez ! JOHN NANCE Ils volent trop lentement depuis un petit moment et ils ne r�alisent pas, m�me avec les vibreurs de manches, qu�ils sont en train de d�crocher GPWS Redressez ! Redressez ! JOHN NANCE [repris de ] �a a �t� leur perte COMMANDANT CHAVEZ [repris de ] Non ! Non ! Non ! Non ! SATHYA SILVA RECONST Ils ont enfreint tellement de r�gles que l'on se demande qui les a form�s NARRATEUR Le NTSB examine les dossiers professionnels et les rapports de formation de ces pilotes depuis cinq ans NARRATEUR Ils sont sid�r�s par ce qu�ils d�couvrent SATHYA SILVA RECONST Il est indiqu� ici que le commandant avait �t� renvoy� de son pr�c�dent emploi NARRATEUR Le commandant Chavez a �t� licenci� pour ne pas s��tre pr�sent� � une formation ENQUETEUR NTSB Ecoutez �a Le copilote a �t� licenci� parce que ses �valuations �taient inf�rieures � la moyenne Pourquoi ExecuFlight les a-t-elle embauch�s ? NARRATEUR L�ENQUETRICE Sathya Silva appelle le pr�sident d'ExecuFlight SATHYA SILVA Il avait engag� le commandant de bord parce qu'il connaissait bien cet appareil, le Hawker, et qu�il avait aussi vol� une fois avec lui avant de l'embaucher Le copilote avait �t� embauch� sur les recommandations d'un autre pilote et il avait aussi vol� personnellement avec lui SATHYA SILVA RECONST Ils n�ont jamais contact� leurs pr�c�dents employeurs ExecuFlight ne les avait pas form�s au CRM DAVID LAWRENCE Le CRM est destin� � former les pilotes au travail en �quipe SATHYA SILVA RECONST �a n�a de manuel que le nom DAVID LAWRENCE On a constat� que leur formation �tait insuffisante et qu�ils n�avaient �t� �valu�s correctement NARRATEUR L�enqu�te du NTSB conclut que les probl�mes en vol sont la cons�quence de probl�mes au sol NARRATEUR Ces deux pilotes avaient des lacunes en mati�re de formation, et leurs employeurs ne l�avaient pas pris en compte JIM SILLIMAN Nous avons d�montr� qu�ExecuFlight n�avait pas pris de mesures pour s�assurer que les pilotes suivent les proc�dures standard NARRATEUR Dans ses conclusions, le NTSB formule plusieurs recommandations destin�es aux op�rateurs priv�s, comme ExecuFlight En particulier mieux former les pilotes aux approches de non pr�cision, comme � Akron, et l�installation d'enregistreurs de param�tres pour suivre le d�roulement des vols NARRATEUR Apr�s l'accident mortel d'un turbopropulseur dans une for�t de Caroline-du-Nord, les ENQUETEURs se demandent pourquoi les pilotes ont r�agi rapidement � certains signaux, tout en ignorant les autres JOHN NANCE Si vous avez un probl�me, vous prenez un caf� et vous r�fl�chissez C�est bien plus facile dans un environnement stable et si vous �tes tous sur la m�me longueur d'onde NARRATEUR Le vol American Eagle s�appr�te � se poser sur l�a�roport international de Raleigh-Durham en Caroline-du-Nord COMMANDANT HILLIS Peux-tu faire la check-list de descente ? NARRATEUR Dans le cockpit, le commandant, Mike Hillis, et le copilote, Matthew Sailor, se pr�parent pour l�atterrissage COPILOTE SAILOR Altim�tre - Cal� V�rifi� COMMANDANT HILLIS - Cal� V�rifi� DOUG TAUBER Ces deux jeunes pilotes �taient au d�but de leur carri�re NARRATEUR Leur appareil est un Jetstream , un bi-turbopropulseurs con�u pour les vols courts NARRATEUR Le vol a d�coll� � h de Greensboro en Caroline-du-Nord pour un vol de minutes � destination de Raleigh-Durham NARRATEUR Il transporte passagers NARRATEUR A km de Raleigh-Durham, le vol re�oit l�autorisation d�entamer sa descente NARRATEUR L��quipage r�duit la puissance des moteurs COMMANDANT HILLIS Train sorti COPILOTE SAILOR Train sorti COMMANDANT HILLIS Volets � COPILOTE SAILOR Volets � COMMANDANT HILLIS [repris de ] Pourquoi a-t-on ce voyant �Allumage� ? Un moteur s�est �teint ? DOUG TAUBER Si jamais ce voyant s�allume pendant l'approche, il faut s'en inqui�ter Quand un moteur s�arr�te, les pilotes appellent �a une extinction ou une panne moteur COPILOTE SAILOR Je ne sais pas ce que �a veut dire NARRATEUR En cas de panne moteur, les pilotes doivent envisager de faire une remise de gaz COMMANDANT HILLIS Puissance maximum NARRATEUR � pieds, le commandant Hillis interrompt son approche DOUG TAUBER En cas de panne moteur, vous ne perdez pas seulement % de puissance, mais aussi % de performance NARRATEUR Le vol ne monte plus, et il perd de la vitesse COPILOTE SAILOR Abaisse le nez ! Abaisse le nez ! NARRATEUR L�appareil d�croche COPILOTE SAILOR Tu y arrives ? COMMANDANT HILLIS Oui DOUG TAUBER Ils sont incapables de remonter L�avion devient impossible � gouverner NARRATEUR L�appareil d�vie vers la gauche et s��carte de plus en plus de sa trajectoire COPILOTE SAILOR Abaisse le nez ! DOUG TAUBER La situation se d�grade rapidement et ils sont � court de temps COMMANDANT HILLIS & COPILOTE SAILOR Non ! Non ! Arghhhh ! NARRATEUR Le Jetstream s��crase dans une for�t de Caroline du Nord NARRATEUR Les premiers secours arrivent en quelques minutes NARRATEUR On ne retrouve que cinq survivants personnes, dont les pilotes, ont perdu la vie NARRATEUR Les ENQUETEURs du NTSB arrivent le lendemain matin NARRATEUR Tr�s vite, ils remarquent que le train d�atterrissage est sorti BOB MACINTOSH RECONST Comment sont r�gl�s les volets ? BARRY STRAUCH RECONST Je vais leur demander, dans le cockpit C�est Strauch, comment sont r�gl�s les volets ? ENQUETRICE COCKPIT Le s�lecteur est bloqu� sur la position �degr�s BARRY STRAUCH RECONST Bien re�u BOB MACINTOSH La position des volets �tait int�ressante car elle correspondait � un atterrissage BOB MACINTOSH RECONST Il se trouve � , km de l�a�roport Il s�est pr�par� pour atterrir Que s�est-il pass� ? BARRY STRAUCH RECONST Il a d�vi� de sa route BOB MACINTOSH RECONST Il est parti � gauche, pourquoi ? COMMANDANT HILLIS [repris de ] Peux-tu faire la check-list de descente ? NARRATEUR Les ENQUETEURs examinent l'enregistreur de cockpit pour comprendre les raisons de cet �tonnant virage � gauche COPILOTE SAILOR [repris de ] Altim�tre - Cal� V�rifi� Pressurisation, r�gl�e et v�rifi�e COMMANDANT HILLIS [repris de ] Pourquoi a-t-on ce voyant �Allumage� ? Un moteur s�est �teint ? COPILOTE SAILOR On a perdu le gauche ? COMMANDANT HILLIS Oui NARRATEUR Une panne moteur � quelques instants de l'atterrissage exigeait des pilotes une r�action imm�diate Les ENQUETEURs doivent trouver pourquoi ils ne font rien NARRATEUR Les enregistrements du cockpit laissent penser que les deux pilotes ne se rendent pas compte du danger qu'ils courent NARRATEUR Un voyant d�alerte s�est allum�, les pilotes l�ont remarqu�, mais n�ont pas r�agi BOB MACINTOSH On s�attendait � obtenir une confirmation durant ce laps de temps Mais il n�y a eu qu�un silence de plomb Nous devions comprendre ce qui s'est pass� BARRY STRAUCH RECONST Voici les ondes sonores des moteurs lorsque le voyant s�est allum� NARRATEUR En plus des voix, l�enregistreur de cockpit enregistre le son des moteurs BOB MACINTOSH RECONST Faites une comparaison NARRATEUR Ils comparent le bruit des moteurs du vol avec celui d�autres moteurs � % de leur puissance BOB MACINTOSH RECONST Ils sont presque identiques NARRATEUR Les deux moteurs fonctionnaient � plein r�gime BOB MACINTOSH RECONST Le voyant Allumage a fait croire � tort aux pilotes que le moteur gauche s��tait �teint COMMANDANT HILLIS On a une extinction BARRY STRAUCH RECONST Il a mal �valu� la situation BOB MACINTOSH RECONST Il v�rifie s�rement le r�gime des moteurs COPILOTE SAILOR On fait quoi ? On continue ? COMMANDANT HILLIS Oui, je vais continuer Tu vas m�aider BARRY STRAUCH RECONST Il ne v�rifie m�me pas si cette panne est r�elle BARRY STRAUCH Si vous n��tes pas s�r d�avoir une panne moteur, mais que vous r�agissez dans ce sens, vous �tes mal parti Cela peut facilement provoquer un accident COMMANDANT HILLIS Faisons une approche interrompue NARRATEUR Les ENQUETEURs se demandent comment les pilotes ont effectu� leur remise de gaz BOB MACINTOSH RECONST Bon, comment configurent-ils l�avion pour leur approche interrompue ? BARRY STRAUCH RECONST Ils poussent les moteurs � fond BOB MACINTOSH RECONST Comme c�est pr�vu Quoi d�autre ? BARRY STRAUCH RECONST Il ne dit pas qu�il r�duit les volets � ni qu�il rentre le train DOUG TAUBER Dans une remise de gaz, on pr�vient l�autre pilote, on r�gle la puissance au maximum, on rentre le train et on rentre les volets NARRATEUR Les pilotes n�ont rentr� ni le train ni les volets, mais cela n�explique toujours pas l�accident BARRY STRAUCH RECONST Difficile de croire que c�est cette configuration qui a entrain� le crash BOB MACINTOSH RECONST Il n�y a qu�une fa�on de le v�rifier BOB MACINTOSH Nous voulons vraiment savoir quelle action de l��quipage, dans cette configuration, avait pu faire d�vier l�appareil de sa route BOB MACINTOSH RECONST Bon Puissance au max NARRATEUR Les ENQUETEURs se font aider par des pilotes d�essai NARRATEUR Ils poussent un Jetstream � ses limites afin de comprendre pourquoi l'appareil a d�vi� � gauche pendant cette remise de gaz PILOTE ESSAI Puissance maximum BOB MACINTOSH RECONST Volets � NARRATEUR Ils commencent par reproduire les r�glages utilis�s par les pilotes pour leur approche interrompue PILOTE ESSAI Volets � BOB MACINTOSH RECONST Train sorti PILOTE ESSAI OK Train sorti BOB MACINTOSH RECONST On est un peu lents pour une approche interrompue, mais �a reste jouable Prenons la m�me configuration, mais moteur droit � fond, pas le gauche PILOTE ESSAI Moteur droit au maximum L�avion part en lacet � gauche Impossible de monter NARRATEUR Ils ont trouv� la pi�ce manquante du puzzle COMMANDANT HILLIS [repris de ] Puissance maximum NARRATEUR Le commandant, croyant le moteur gauche hors d�usage, augmente uniquement la puissance de celui de droite COPILOTE SAILOR [repris de ] Abaisse le nez ! Abaisse le nez ! NARRATEUR Ce d�s�quilibre de puissance fait baisser leur vitesse, tandis que le train et les volets sortis augmentent leur tra�n�e COMMANDANT HILLIS & COPILOTE SAILOR [repris de ] Non ! Non ! Arghhhh ! BARRY STRAUCH Ces essais nous ont montr� que l�appareil �tait impossible � piloter dans cette configuration, il ne pouvait que s��craser BOB MACINTOSH RECONST Dans un tel cas, le pilote aurait d� effectuer une approche interrompue sur un seul moteur Ce qu�il n�a pas fait non plus BARRY STRAUCH Face � un tel accident et des r�actions aussi d�sastreuses, on se demande bien s�r d�o� venait ce pilote NARRATEUR Les ENQUETEURs se plongent dans le dossier professionnel du commandant Hillis BARRY STRAUCH RECONST Regardez C�est l��valuation d�un instructeur BOB MACINTOSH RECONST Il avait rat� ses approches interrompues sur un seul moteur NARRATEUR Lorsque les ENQUETEURs demandent � American Eagle comment ils ont �valu� Mike Hillis, ils sont surpris par leur r�ponse BOB MACINTOSH Ils n�ont pas interrog� ses anciens employeurs NARRATEUR Le NTSB fait ce qu�American Eagle n'a jamais fait en r�cup�rant le dossier de Mike Hillis chez son pr�c�dent employeur, Comair BARRY STRAUCH RECONST Lunatique Impr�visible Distrait Probl�me de vision tunnel en situation d'urgence Est-ce qu'American Eagle connaissait ces comportements ? BOB MACINTOSH RECONST Ils n�ont rien demand� BARRY STRAUCH [repris de ] Ce commandant n�aurait jamais d� transporter des passagers En aucun cas NARRATEUR Il s�av�re que d�autres pilotes d�American Eagle, � Raleigh-Durham, connaissaient bien les insuffisances de Hillis BOB MACINTOSH �a circulait entre copilotes, entre coll�gues, il y avait un probl�me NARRATEUR Mais Sailor faisait-il partie de ces copilotes ? COPILOTE SAILOR [repris de ] Abaisse le nez ! Abaisse le nez ! NARRATEUR Les ENQUETEURs d�couvrent que Sailor venait d�arriver sur cette ligne BOB MACINTOSH RECONST Il �tait bas� � Raleigh ? BARRY STRAUCH RECONST Non, il venait de Miami BARRY STRAUCH Le fait que le copilote et le commandant soient bas�s � deux endroits diff�rents a �t� d�terminant dans cet accident BOB MACINTOSH RECONST Il ne savait pas avec qui il volait NARRATEUR Si le copilote avait connu les lacunes de son commandant de bord, il aurait �t� plus attentif � son comportement durant l'approche NARRATEUR L�accident du vol a r�v�l� de graves manquements dans les m�thodes de recrutement des compagnies a�riennes am�ricaine NARRATEUR Elles n��changent presque jamais d�informations sur leurs pilotes NARRATEUR Dans son rapport final, le NTSB recommande que les compagnies am�ricaines v�rifient soigneusement les ant�c�dents de leurs futurs pilotes NARRATEUR En , deux ans apr�s cet accident, le Congr�s am�ricain adopte une loi qui garantit aux compagnies a�riennes l�acc�s aux dossiers professionnels des pilotes chez leurs pr�c�dents employeurs TODD CURTIS On se montre rarement n�gligeant au cours d�un seul vol Ce sont des habitudes g�n�rale qui se cr�ent avec le temps En l'absence de controle, soit dans le cockpit, soit pendant la formation, cela peut devenir la norme Autrement dit, on peut piloter au quotidien de mani�re tr�s dangereuse NARRATEUR Dans le cadre d'un accident qui a marqu� l'aviation, des ENQUETEURs s'int�ressent � une autre approche b�cl�e NARRATEUR Guantanamo Bay est une base isol�e de la marine am�ricaine, situ�e sur la c�te sud-est de Cuba NARRATEUR Le vol d�American International Airways, un avion cargo DC- civil, fait son approche finale sur l�a�rodrome de Guantanamo PILOTE NAVY Le voil� Sur la NARRATEUR Dans le poste de pilotage, se trouvent le copilote Thomas Curran, le MECANICIEN navigant David Richmond et le commandant de bord James Chapo NARRATEUR Le DC- vire pour se placer dans l�axe la piste, mais pour une raison inconnue, il s'incline fortement PILOTE NAVY [repris de ] Il n�y arrivera pas Impossible GREG FEITH Les ailes s�inclinent � � par rapport � l�horizon L�avion pique et s��crase au sol JAMES CHAPO Je ne me souviens pas du moment exact o� on a touch� le sol On a eu de la chance Il para�t que le DC- a �t� construit pour se s�parer au niveau de la cloison entre le cockpit et la cabine C�est ce qui s�est pass� et on a roul� devant l'avion COPILOTE CURRAN Vous pouvez bouger ? COMMANDANT CHAPO Un peu THOMAS CURRAN Je n�ai aucun souvenir de l�accident COPILOTE CURRAN Au secours ! THOMAS CURRAN On m�a racont� que, quand l'avion s'est �cras�, un gros rocher a travers� le cockpit au niveau de mes p�dales qui se sont cass�es, et j'ai �t� gri�vement bless� aux jambes NARRATEUR Les trois pilotes sont transport�s dans un h�pital de Miami NARRATEUR Quelques heures apr�s l�accident, une �quipe d�ENQUETEURs du NTSB se rend � Guantanamo GREG FEITH RECONST Voyons ce que nous avons NARRATEUR Greg Feith dirige l��quipe des ENQUETEURs GREG FEITH RECONST On vous envoie les deux bo�tes noires Non, l�g�rement ab�m�es Elles partent maintenant NARRATEUR Les bo�tes noires sont exp�di�es au laboratoire du NTSB � Washington pour analyse GREG FEITH RECONST Nous avons v�rifi� l�ensemble du site, exact NARRATEUR Greg Feith interroge deux pilotes de la marine qui ont assist� au crash PILOTE NAVY [repris de ] Allez ! Allez ! Allez ! Redresse ! Redresse ! GREG FEITH On �vite en g�n�ral de virer � plus de ou degr�s en approche finale Ils ont vu l'avion passer de degr�s, � degr�s, � degr�, � degr�s Ils �taient tr�s �tonn�s GREG FEITH RECONST On dirait un d�crochage ? PILOTE NAVY �a y ressemblait GREG FEITH RECONST Oui GREG FEITH On comprend comment l�avion s�est �cras�, mais il faut maintenant trouver pourquoi GREG FEITH RECONST Avez-vous remarqu� quelque chose d�inhabituel en parlant avec les pilotes ? NARRATEUR En interrogeant les contr�leurs a�riens, les ENQUETEURs d�couvrent une pi�ce importante du puzzle CONTROLEUSE A�RIENNE Connie --, Guantanamo J��coute NARRATEUR minutes avant l�accident, l��quipage a fait une demande inhabituelle THOMAS CURRAN Connie huit�z�ro�huit Nous voudrions faire l�approche sur la piste cet apr�s-midi NARRATEUR Ils demandent � passer de la piste deux-huit qui leur est attribu�e � la piste ou un-z�ro NARRATEUR Guantanamo dispose d�une unique piste sur laquelle les avions atterrissent dans deux directions : la deux�huit depuis l'est et la un�z�ro depuis l'Ouest GREG FEITH Normalement, les avions se posent sur la piste deux-huit Ils suivent une approche directe et atterrissent face � l�ouest NARRATEUR La piste un�z�ro est plus proche de la fronti�re cubaine NARRATEUR Afin d��viter le survol du territoire cubain, les avions font leur approche par la mer, puis effectuent un virage serr� � droite NARRATEUR Pourquoi l��quipage du vol a-t-il choisi l�approche la plus difficile ? NARRATEUR Les ENQUETEURs aimeraient interroger les pilotes, mais les trois hommes sont toujours en soins intensifs GREG FEITH RECONST Merci beaucoup NARRATEUR Les dossiers des pilotes indiquent qu�ils �taient tous tr�s exp�riment�s GREG FEITH C�est clair, ils savent piloter cet avion Alors pourquoi ont-il �chou� ? NARRATEUR L'�quipe examine les donn�es de vol de l'avion Elles documentent avec pr�cision sa trajectoire d'approche GREG FEITH RECONST Voyons l�approche correcte Ils ont commenc� � virer trop tard et ils n�ont pas r�ussi � corriger GREG FEITH Le pilote augmente l�inclinaison pour sauver son virage et replacer son appareil dans l�axe NARRATEUR Mais cette inclinaison est trop forte et l�avion devient incapable de voler JOHN COX La portance n�cessaire pour que l�avion reste en vol se trouve compromise par l'angle tr�s �lev� des ailes GREG FEITH Et l�, brusquement, l'avion part en d�crochage Et comme il est trop proche du sol, il n'a plus assez d'altitude pour se r�tablir GREG FEITH RECONST Pourquoi ont-ils vir� aussi tard ? NARRATEUR Ils finissent par r�cup�rer l�enregistreur de voix du vol CONTROLEUSE A�RIENNE Connie huit�z�ro�huit Vous devez rester dans l�espace a�rien, marqu� par un feu � �clats NARRATEUR Ce feu signale la cl�ture frontali�re entre Cuba et la base C�est un signal visuel qui emp�che les pilotes de p�n�trer dans l�espace a�rien cubain MECANICIEN RICHMOND Ils nous autorisent la deux-huit ? COPILOTE CURRAN Oui, si elle est disponible NARRATEUR L�enregistreur de vol r�v�le pourquoi le commandant veut t�atterrir sur la piste un-z�ro COMMANDANT CHAPO On devrait faire l'approche sur la -, juste pour le plaisir Si on se rate, on reviendra se poser sur la - GREG FEITH RECONST Pour le plaisir ? C�est pour cette raison qu�il a choisi la piste - ? GREG FEITH On se fait pas quelque chose �pour le plaisir� avec un avion de cette taille ENQUETRICE BRUNE [repris de ] Le commandant semble d�connect� COMMANDANT CHAPO O� est ce feu ? MECANICIEN RICHMOND L�-bas COMMANDANT CHAPO O� �a ? NARRATEUR Le commandant s�efforce de rep�rer le feu � �clats qui signale la fronti�re cubaine MECANICIEN RICHMOND On ne reprend pas de vitesse NARRATEUR Le MECANICIEN navigant fait remarquer que l�avion vole plus de dix noeuds sous sa vitesse normale COPILOTE CURRAN Tu penses y arriver ? GREG FEITH Le copilote et le MECANICIEN navigant se sont content�s d�exprimer leurs doutes au commandant par ce que j�appellerais des allusions ou des suggestions comme �Tu penses y arriver ?� COMMANDANT CHAPO Oui, si j�arrive � voir ce feu NARRATEUR Le commandant ne rel�ve pas le sous-entendu NARRATEUR Il entame son virage final sans m�me voir la piste NARRATEUR Il r�alise qu�il a commenc� � virer trop tard NARRATEUR Pour compenser, il accentue encore son virage NARRATEUR Cet appareil exige une vitesse de n�uds pour continuer � voler en virage serr� MECANICIEN RICHMOND Regardez Conservez votre vitesse COPILOTE CURRAN NARRATEUR Soudain, les vibreurs de manches se d�clenchent Ils avertissent les pilotes que l�avion est sur le point de d�crocher COPILOTE CURRAN On va d�crocher ! MECANICIEN RICHMOND On va d�crocher ! GPWS Redressez ! COPILOTE CURRAN Puissance maximum ! COMMANDANT CHAPO Je l�ai ! Laissez-moi ! COPILOTE CURRAN On tombe ! COMMANDANT CHAPO Non ! non ! non ! non ! ENQUETRICE BRUNE Il a totalement ignor� son �quipage GREG FEITH Nous savions que cet �quipage avait pris de mauvaises d�cisions, et nous voulions comprendre pourquoi NARRATEUR Greg Feith cherche des r�ponses dans les tableaux de service et les carnets de bord des pilotes du DC- NARRATEUR Il remarque que, la veille du crash, l��quipage a d�coll� de Dallas � minuit Et qu�il a vol� toute la nuit NARRATEUR Ils ont travers� les �tats-Unis, avant de revenir � leur base d�Atlanta, peu avant h du matin COMMANDANT CHAPO Merci NARRATEUR Leur rotation devait se terminer l�, mais on leur demande alors d�effectuer un dernier vol COMMANDANT CHAPO Guantanamo, nous voil� ! COPILOTE CURRAN Que du bonheur NARRATEUR Aucun des membres de cet �quipage n�a dormi depuis une quinzaine d�heures NARRATEUR Leur mission consiste � charger du fret en Virginie, puis rejoindre Guantanamo avant de rentrer � Atlanta NARRATEUR Ces longues heures de travail ont-elles alt�r� les performances des pilotes, les poussant � prendre davantage de risque ? NARRATEUR Le NTSB fait appel � Mark Rosekind, responsable du programme de lutte contre la fatigue de la NASA MARK ROSEKIND Nous savions qu�il y avait un risque li� � la fatigue et qu�il y avait d�j� des probl�mes pendant le vol Mais comment prouver que la fatigue avait �t� l�une des causes du crash ? NARRATEUR Rosekind d�couvre que cette longue journ�e de travail n�explique pas � elle seule leur �tat de fatigue MARK ROSEKIND RECONST Ils manquaient tous de sommeil NARRATEUR Ce manque de sommeil de l��quipage est d� � deux missions nocturnes cons�cutives avant l�accident MARK ROSEKIND Si vous ne dormez pas assez, vous accumulez une dette de sommeil C�est comme un compte en banque : vous entrez dans le rouge NARRATEUR La dette de sommeil du commandant �tait importante Il n�avait dormi que heures durant les trois jours pr�c�dents NARRATEUR Les symptomes de la fatigue sont �vidents dans son comportement MARK ROSEKIND L�un d�eux est la fixation cognitive Le commandant avait une id�e fixe : retrouver ce feu � �clat COMMANDANT CHAPO [repris de ] O� est ce feu ? NARRATEUR Cette d�couverte des ENQUETEURs soul�ve une question d�rangeante : pourquoi cet �quipage en manque de sommeil et fatigu� a-t-il accept� ce vol de derni�re minute pour Guantanamo ? GREG FEITH RECONST Qu�est-ce que c�est ? NARRATEUR Les ENQUETEURs sont enfin autoris�s � interroger les membres de l��quipage COMMANDANT CHAPO J��tais fatigu�, nous l��tions tous GREG FEITH RECONST Vous n��tiez pas oblig� d�accepter ce vol COMMANDANT CHAPO En principe non, mais, en fait, on n�avait pas le choix JOHN COX Le fret a�rien est un secteur impitoyable, c�est bien connu Ils poussent les �quipages aux limites du temps de travail autoris� GREG FEITH Ils font planer la menace du licenciement �Si vous n�acceptez pas, on trouvera quelqu'un d'autre� NARRATEUR La peur de perdre leur emploi a failli leur co�ter la vie COPILOTE CURRAN [repris de ] On va d�crocher ! MECANICIEN RICHMOND [repris de ] On va d�crocher ! COPILOTE CURRAN [repris de ] Puissance maximum ! COMMANDANT CHAPO [repris de ] Je l�ai ! Laissez-moi ! COPILOTE CURRAN [repris de ] On tombe ! THOMAS CURRAN � la fin, tout s�est pass� tr�s vite On volait trop lentement et nos r�actions �taient trop lente JAMES CHAPO J�aurais d� passer les commandes � Tom, mais j��tais d�j�, je dirais, d�phas� COPILOTE CURRAN Non ! COMMANDANT CHAPO [repris de ] Non ! Non ! JAMES CHAPO J�en souffre encore, parce que le seul responsable, c�est le commandant, c�est lui qui a fait l�erreur, et c�est difficile de vivre avec �a NARRATEUR Les ENQUETEURs d�couvrent un ultime d�tail, plut�t tragique NARRATEUR Le feu � �clats que le commandant Chapo cherchait ne fonctionnait pas ce jour-l� Personne n�aurait pu le voir Personne n�avait pens� � pr�venir les contr�leurs qu�il �tait hors service GREG FEITH Ils sont en train de chercher quelque chose qui n'existe pas, et quand ils aper�oivent une lumi�re, qu�ils prennent pour cette balise, mais c�est le toit en t�le d'un cabanon NARRATEUR Dans son rapport final sur le crash du vol , Greg Feith souligne le r�le central jou� par la fatigue GREG FEITH Cet accident a cr�� un pr�c�dent C'�tait le premier accident dans l'aviation commerciale provoqu� par la fatigue et ce secteur en a pris conscience NARRATEUR Apr�s le crash du vol , la FAA a renforc� sa r�glementation concernant le temps de repos des �quipages NARRATEUR Les compagnies a�riennes doivent d�sormais suivre les �tudes sur le sommeil et la fatigue Avec de meilleurs temps de repos, les pilotes seront moins susceptibles de prendre de mauvaises d�cisions MARY SCHIAVO Quand vous faites votre approche, si vous estimez que tout n�est pas en ordre, renoncez-y Faite une remise de gaz, reprenez vos esprits et faites en sorte d��tre pr�ts Parce que c�est la partie la plus dangereuse de votre vol FIN Air Crash Investigation Special Report SE � Fr�d�ric Dussoubs 1