CLAY CONTROLEUR ENQUETEUR ENQUETRICE EVAN_BYRNE FAN JOE_SEDOR JOHN_COX JOHN_NANCE KURT_DEETZ MALCOLM_BRENNER MARY_SCHIAVO NARRATEUR PALMER POLEHINKE PRUCHNICKI SASSE SCHROTENBOER TODD_CURTIS TOM_HAUETER ZOBAYAN CLAY , autoris� � d�coller NARRATEUR Les pilotes de vols commerciaux re�oivent une formation pouss�e� SASSE On ouvre les volets � ���� On se pr�pare NARRATEUR � Pour pouvoir, si besoin, g�rer n�importe quelle urgence ZOBAYAN pieds Echo X-Ray NARRATEUR Mais quand cette formation est ignor�e SASSE L� Je vois le balisage lumineux PALMER Je ne vois rien ENQUETEUR Pourquoi le commandant de bord cherche le balisage�? NARRATEUR des situations dangereuses peuvent tourner au drame CLAY n�uds POLEHINKE C�est bizarre sans feu CLAY Ouais JOE SEDOR Qu�est-ce qu�il raconte�? MALCOLM BRENNER C��tait l�un des meilleurs pilotes d�h�licopt�res de Los Angeles ENQUETEUR Comment il s�est retrouv� dans cette situation�? ENQUETEUR Il a ignor� tout ce qu�il avait appris NARRATEUR Trois accidents a�riens� Des pilotes chevronn�s Toute la lumi�re doit �tre faite sur les causes de ces catastrophes JOHN NANCE Quand les pilotes oublient ce qu�ils ont appris pendant leur formation, mieux vaut ne pas se trouver dans le m�me avion qu�eux ZOBAYAN Comment allez-vous�? NARRATEUR Le pilote d�h�licopt�re, Ara Zobayan, a un client un peu particulier, aujourd�hui�: la superstar du basketball Kobe Bryant ZOBAYAN C�est parti NARRATEUR Kobe, sa fille Gianna et six autres personnes s�appr�tent � d�coller de Santa Ana en Californie pour se rendre � un tournoi de basketball pr�s de Camarillo � kilom�tres de l� ZOBAYAN Il va y avoir du bruit � l�arri�re NARRATEUR Zobayan est le chef pilote d�Island Express, une compagnie qui fournit un service de transport pour c�l�brit�s dans le sud de la Californie ZOBAYAN H�lico Island Express, par� au d�collage SCHROTENBOER Kobe et le pilote de cet h�licopt�re �taient devenus bon amis Ils avaient vol� ensemble de nombreuses fois �a cr�e des liens NARRATEUR L�h�licopt�re est un Sikorsky S-B de luxe, capable de transporter passagers SCHROTENBOER Le Sikorsky B est une sorte de limousine des airs souvent utilis� pour transporter les VIP NARRATEUR Un peu apr�s h, l�h�licopt�re d�colle de Santa Ana Zobayan pr�voit de naviguer en utilisant les autoroutes de Los Angeles comme points de rep�re KURT DEETZ Quand on vole dans le ciel de Los Angeles, les rep�res visuels sont essentiels ZOBAYAN Burbank, h�lico Echo X-Ray, en approche du zoo pour une transition en direction de l�ouest NARRATEUR Treize minutes apr�s le d�collage, Zobayan demande l�autorisation de traverser l�espace a�rien de Burbank La visibilit� �tant insuffisante pour un vol � vue, le contr�leur refuse Burbank n�autorise que les vols op�rant selon les r�gles de vol aux instruments Zobayan, lui, n�est habilit� qu�� voler en vol � vue ou ��VFR�� TOM HAUETER La limite de vol � vue est normalement de kilom�tres � l�a�roport de Burbank, elle �tait de kilom�tres NARRATEUR Mais Zobayan connait un moyen pour contourner cette restriction ZOBAYAN Demandons VFR sp�cial pour la transition vers l�ouest le long de la NARRATEUR Le contr�leur autorise la demande mais Zobayan devra attendre que l�espace a�rien soit compl�tement d�gag� ZOBAYAN Bien re�u, h�lico Echo X-Ray NARRATEUR Le pilote doit rester sous la couverture nuageuse situ�e � m�tres d�altitude KURT DEETZ Il a choisi l�itin�raire le plus bas possible� � cause de la m�t�o TOM HAUETER Il n�apparaissait plus sur le radar, il �tait trop bas NARRATEUR Kobe Bryant et les autres passagers ne sont plus qu�� minutes de leur destination Mais maintenant, la visibilit� est quasi nulle Zobayan pr�vient le contr�leur en charge de la derni�re partie du vol de son intention de prendre de l�altitude ZOBAYAN On va monter pour passer au-dessus des nuages CONTROLEUR Echo X-Ray, quelles sont vos intentions�? ZOBAYAN Montons � pieds CONTROLEUR Que ferez-vous � cette altitude�? NARRATEUR Kobe Bryant, sa fille Gianna, et les sept autres personnes � bord de l�h�licopt�re p�rissent dans l�accident FAN Je ne sais pas quoi dire FAN On ne reverra jamais un joueur comme lui Il va nous manquer NARRATEUR Comment un h�licopt�re dernier cri a-t-il pu s��craser � seulement kilom�tres de sa destination�? C�est aux enqu�teurs du Conseil national de la s�curit� des transports, ou NTSB, de trouver la r�ponse ENQUETEUR Il va falloir examiner toutes les �ventualit�s TOM HAUETER Comme un des passagers �tait une c�l�brit�, le NTSB a mobilis� ses meilleurs enqu�teurs NARRATEUR Ils commencent par examiner les moteurs, les pales de rotor et les instruments de bord TOM HAUETER Tous les �l�ments m�caniques, les syst�mes �lectroniques semblaient avoir fonctionn� normalement ENQUETEUR Il d�colle � h, cap nord-ouest NARRATEUR Le syst�me de surveillance coop�ratif ADS-B, install� sur le Sikorski, donne aux enqu�teurs un plan de vol pr�cis TOM HAUETER L�ADS-B fonctionne un peu comme un transpondeur Les contr�leurs peuvent suivre l�appareil en temps r�el Les donn�es comme la vitesse, l�altitude et le cap sont enregistr�es ENQUETEUR Il suit la I- jusqu�� Van Nuys puis il rejoint la au sud qu�il suit jusqu�ici, o� il fait demi-tour, puis percute la colline TOM HAUETER On voit un virage � gauche comme s�il avait voulu rebrousser chemin Qu�est-ce qui lui a pris�? ENQUETEUR Regardons la visibilit� NARRATEUR Les enqu�teurs examinent les rapports de visibilit� fournis par les stations m�t�o ENQUETEUR La visibilit� n��tait pas terrible � Burbank et Van Nuys mais rien d�insurmontable TOM HAUETER Pr�s de l�a�roport de Burbank, la visibilit� �tait de kilom�tres C��tait largement suffisant pour voler NARRATEUR Ensuite, ils passent en revue la formation du pilote Ara Zobayan ENQUETEUR Plus de heures de vol Instructeur sur S- et Chef pilote d�Island Express MALCOLM BRENNER Le pilote n��tait pas un bleu qui venait de passer sa licence C��tait l�un des meilleurs pilotes d�h�licopt�res de Los Angeles Il travaillait pour une compagnie r�put�e ENQUETEUR J�aurais compris si la visibilit� avait �t� nulle mais ce n�est pas le cas Qu�est-ce qui lui est arriv�? TOM HAUETER Comment un pilote aussi chevronn�, capable de piloter dans les pires conditions, a-t-il, soit, perdu le contr�le de son h�licopt�re, soit heurt� la colline par inadvertance�? ZOBAYAN Comment allez-vous�? NARRATEUR Des rapports montrent, qu�avant d�accueillir ses passagers, Zobayan avait regard� la m�t�o Malgr� la pr�sence d�une couverture nuageuse dans la zone, le vol ne pr�sentait pas de r�el danger Mais les nuages bas autour de Los Angeles l�ont contraint � modifier son itin�raire habituel SCHROTENBOER � cause de la m�t�o, il a vol� plus � l�int�rieur des terres ENQUETEUR D�apr�s les pr�visions m�t�o, son plan de vol �tait bon Qu�est-ce qui s�est pass�? NARRATEUR Les enqu�teurs ont besoin de connaitre les conditions exactes que l�h�licopt�re a rencontr�es avant de s��craser ENQUETEUR On doit d�couvrir ce que le pilote voyait NARRATEUR Les enqu�teurs obtiennent des photos du ciel quelques instants avant l�accident ENQUETEUR On le distingue � peine ici, entrant dans un gros nuage Trois secondes plus tard, m�me cam�ra, il a disparu TOM HAUETER Gr�ce aux donn�es recueillies, les enqu�teurs ont pu savoir quelles conditions le pilote avait rencontr�es ENQUETEUR La couverture nuageuse se trouvait � moins de m�tres au-dessus du sol, pas � m�tres comme �a a �t� rapport� NARRATEUR D�apr�s les images de surveillance, l�h�licopt�re se trouvait � m�tres d�altitude Les enqu�teurs arrivent � d�terminer qu�une minute avant l�accident, Zobayan est entr� dans un nuage �pais, o� sa visibilit� �tait quasi nulle MALCOLM BRENNER L�galement, il n�aurait pas d� entrer dans ce nuage Il n�avait qu�une autorisation de vol � vue Pourtant, il l�a fait NARRATEUR P�n�trer dans un amoncellement de nuages avec peu de visibilit� est l�une des causes les plus fr�quentes d�accidents a�riens En h�licopt�re, les cons�quences sont souvent fatales MALCOLM BRENNER On ne voit plus l�horizon, on ne fait plus la diff�rence entre le ciel et le sol NARRATEUR Normalement, les pilotes sont form�s � �viter � tout prix ce genre de situations ENQUETEUR Comment il s�est retrouv� dans cette situation�? coupure pub NARRATEUR Les enqu�teurs regardent maintenant la vitesse � laquelle l�h�licopt�re volait pendant le trajet jusqu�� l�acad�mie sportive de Kobe Bryant � Camarillo ENQUETEUR L�, il fonce � n�uds La visibilit� est de pire en pire mais il ne ralentit pas, il ne fait pas demi-tour Il continue Pourquoi�? TOM HAUETER Il aurait pu faire demi-tour et se poser � Van Nuys Il aurait pu se mettre en circuit d�attente autour de l�a�roport, en attendant que les conditions m�t�o s�am�liorent Il n�a choisi aucune de ces options On ne sait pas pourquoi ENQUETEUR Une fois qu�il est entr� dans ce nuage, tout est all� de travers NARRATEUR Au lieu de faire demi-tour, Zobayan d�cide de monter au-dessus de la couche nuageuse ZOBAYAN On va monter pour passer au-dessus des nuages ENQUETEUR Il vire � gauche, de plus en plus, il descend et percute la colline ici NARRATEUR � cause des mouvements inhabituels de l�h�licopt�re, les enqu�teurs commencent � remettre en question le niveau de formation du pilote Mais ils d�couvrent que Zobayan avait bien �t� form� � la gestion de crise MALCOLM BRENNER C��tait le chef pilote de la compagnie C�est lui qui avait �labor� les standards de s�curit� pour tous les autres pilotes Il les formait lui-m�me C��tait un excellent instructeur NARRATEUR C�est d�ailleurs pour cette raison que Kobe Bryant voyageait avec Zobayan aussi souvent ENQUETEUR Le directeur des op�rations a dit que la relation entre Kobe et Ara �tait, je cite, ��chaleureuse et amicale�� Il confiait ses filles et sa famille � Ara parce qu�il avait confiance en lui NARRATEUR Dans cette situation, Zobayan aurait d� r�duire sa vitesse, utiliser le pilote automatique pour monter au-dessus des nuages et d�clarer une urgence ENQUETEUR Sa formation �tait solide NARRATEUR Zobayan a-t-il seulement suivi cette proc�dure�? ENQUETEUR Ici, il entre dans une zone � faible visibilit� Il vole toujours � plus de n�uds Rien ne montre qu�il ralentit ENQUETEUR Regardez le taux de mont�e m�tres par minute Ce n�est pas le pilote automatique TOM HAUETER �a exc�de les limites du pilote automatique La man�uvre a �t� r�alis�e manuellement NARRATEUR Plus l�h�licopt�re s��l�ve dans les nuages, plus la visibilit� se d�grade Pourtant, Zobayan ne demande de l�aide � aucun moment KURT DEETZ Il aurait d� dire�: ��Mayday, mayday, mayday��, d�clarer une urgence ENQUETEUR Il n�a pas ralenti, n�a pas utilis� le pilote automatique et n�a pas d�clar� d�urgence ENQUETEUR Il a ignor� tout ce qu�il avait appris MALCOLM BRENNER Les proc�dures de base doivent �tre suivies Lorsque les conditions m�t�o n�cessitent un vol aux instruments, il faut �tre tr�s prudent Ce jour-l�, le pilote a fait une erreur NARRATEUR Sans se soucier du protocole, Zobayan continue son ascension sans visibilit� et sans l�aide du pilote automatique ZOBAYAN Montons � pieds Echo X-Ray ENQUETEUR Vous avez entendu�? NARRATEUR Sur l�enregistrement, les enqu�teurs l�entendent dire qu�il monte, alors, qu�en fait, l�h�licopt�re descend rapidement ENQUETEUR L�autoroute va vers la droite mais il l�a perdue de vue Il s�incline de plus en plus vers la gauche sans s�en rendre compte Rien n�indique qu�il ait remarqu� ce qui se passait ZOBAYAN Montons � pieds Echo X-Ray NARRATEUR Kobe Bryant et huit autres personnes sont mortes � cause d�un sc�nario bien trop fr�quent�: un pilote qui vole sans visibilit� et qui se retrouve d�sorient� MALCOLM BRENNER L�industrie a�ronautique doit prendre conscience de la fr�quence et de la gravit� de ces cas pour am�liorer la s�curit� des vols NARRATEUR L�Administration f�d�rale de l�aviation aux �tats-Unis est en train de tester des outils qui pourraient �tre utilis�s dans la formation des pilotes, afin de les entrainer � reconnaitre et g�rer les effets de la d�sorientation spatiale TOM HAUETER La derni�re chose qu�on veut faire, c�est enqu�ter sur ce genre d�accidents � nouveau NARRATEUR Un pilote aussi exp�riment� n�aurait pas d� se retrouver dans une telle situation C�est au moment o� il en avait le plus besoin qu�il ne s�est pas servi de ce qu�il avait appris TODD CURTIS La formation d�un pilote est essentielle Quand un pilote d�cide d�ignorer son entrainement alors que justement, il devrait se servir de ses connaissances, c�est l� qu�un accident peut arriver NARRATEUR Quand des pilotes oublient les bases de leur formation� PALMER Je ne vois rien SASSE Si, l� Je vois le balisage NARRATEUR � m�me les man�uvres les plus banales peuvent tourner au d�sastre SASSE Non Non�! PALMER Des arbres�! SASSE Non�! Stop�! C�est pas vrai�! Si on doit remettre les gaz, puissance max, volet , train rentr� NARRATEUR Les pilotes du vol Corporate Airlines pr�parent leur approche vers l�a�roport r�gional de Kirksville dans le Missouri SASSE On monte � pieds puis on approche en VOR NARRATEUR Kim Sasse, le commandant de bord, vole depuis la fin des ann�es Mais il n�est pilote professionnel que depuis ans SASSE Tu me guideras si besoin PALMER Re�u NARRATEUR Jonathan Palmer, le copilote, vole depuis trois ans pour des compagnies r�gionales JOHN COX Les pilotes commencent par effectuer des court-courriers pour gagner en exp�rience avant d�acc�der aux grandes compagnies a�riennes et aux postes les plus recherch�s NARRATEUR L�avion compte passagers Le vol entre Saint Louis et Kirksville ne dure que minutes SASSE Quelle pur�e de pois�! C�est effrayant NARRATEUR L�appareil est un Jetstream , �conomique en carburant et fiable Mais sur ce mod�le-l�, il n�y a pas de pilote automatique NEGATI-HINDI Les journ�es sont longues quand on vole sans pilote automatique Il faut garder les commandes en permanence PALMER Maintenons pieds Autoris� � l�approche NARRATEUR L�avion effectue une approche de non-pr�cision, sans guidage vertical SASSE On ouvre les volets � ���� On se pr�pare NARRATEUR Pr�parer l�atterrissage � l�avance permet de r�duire la charge de travail � l�approche de l�a�roport JOHN COX En approche de non-pr�cision, il faut r�duire le nombre de variables L�une des techniques consiste � pr�parer l�appareil pour l�atterrissage un peu plus t�t que d�habitude SASSE On v�rifie que la piste est balis�e PALMER Ok NARRATEUR � Kirksville, les �clairages de piste sont activ�s par les pilotes JOHN COX Pour faire des �conomies, les a�roports r�gionaux peu fr�quent�s ne sont pas �clair�s en permanence Les pilotes peuvent contr�ler les �clairages de piste � distance� En appuyant plusieurs fois sur le bouton du microphone, un signal est envoy� sur une fr�quence radio sp�cifique NEGATI-HINDI Si l��clairage n�est pas allum�, lorsque la visibilit� est faible ou la nuit, par exemple, les pilotes ne peuvent pas voir la piste PALMER Kirksville Ops, Corporate Airlines CONTROLEUR Oui, �? PALMER Vous pouvez me dire si la piste est �clair�e�? CONTROLEUR L��clairage est allum� PALMER Cool Merci NARRATEUR � kilom�tres de l�a�roport, les pilotes commencent � chercher la piste des yeux PALMER pieds NEGATI-HINDI Il faut absolument maintenir cette altitude Si les pilotes ne voient pas la piste, ils devront remettre les gaz et repartir PALMER pieds NARRATEUR Trois kilom�tres avant la piste, les pilotes cherchent encore le balisage lumineux PALMER Je ne vois rien NEGATI-HINDI Quand on vole � pieds du sol ou m�tres, il faut �tre s�r de soi On n�a plus le droit � l�erreur SASSE Si, l� Je vois le balisage lumineux PALMER Volets � �? SASSE Non Non�! PALMER Des arbres�! SASSE Non�! Stop�! C�est pas vrai�! coupure pub NARRATEUR Le vol Corporate Airlines s��crase � kilom�tres au sud de l�a�roport de Kirksville dans le Missouri Il n�y a que deux survivants Les onze autres passagers et les deux pilotes sont morts NEGATI-HINDI En tant que pilotes, quand on apprend ce genre d�accidents, �a nous touche On se dit, �a aurait pu �tre moi On veut savoir ce qui s�est pass� NARRATEUR Les enqu�teurs du NTSB examinent les d�bris ENQUETRICE Moteurs, gouvernes, instruments de bord� tout �tait normal TOM HAUETER Juste avant le crash, l�appareil fonctionnait normalement ENQUETEUR Tout fonctionnait Vous pouvez regarder la proc�dure d�approche ? ENQUETRICE Ils volaient en approche de non-pr�cision JOHN COX Malheureusement, le taux d�accident pour les approches de non-pr�cision est beaucoup plus �lev� que pour les approches avec un syst�me d�atterrissage aux instruments ENQUETEUR Ils ne voient rien � travers les nuages La visibilit� est tr�s faible ENQUETRICE Les conditions �taient mauvaises pour une approche de non-pr�cision JOHN COX Il faut descendre le plus bas possible et voler en palier �a peut durer quelques minutes, le temps de rep�rer la piste d�atterrissage NARRATEUR Les pilotes des autres appareils qui se sont pos�s � Kirksville ce soir-l� ne rapportent pas de probl�me particulier avec la m�t�o Alors pourquoi le vol s�est �cras�? TOM HAUETER D�apr�s tous les �l�ments recueillis, l�accident avait vraisemblablement �t� caus� par une erreur humaine et pas par un probl�me m�canique ENQUETEUR Regardons comment l�approche s�est d�roul�e NARRATEUR Gr�ce aux donn�es de la boite noire et du radar, les enqu�teurs reconstituent la descente de l�avion ENQUETEUR L�avion aurait d� se maintenir en palier � basse altitude� avant de continuer sa descente jusqu�� la piste JOHN COX L�altitude minimale de descente est l�altitude la plus basse � laquelle un avion peut voler jusqu�� ce que les pilotes voient la piste ENQUETRICE Pourquoi ils sont descendus si vite sous l�altitude palier�? NARRATEUR Les enqu�teurs �coutent l�enregistrement du cockpit ENQUETEUR Avance jusqu�� ce qu�ils entament leur descente S�ils ont fait une erreur, c�est � ce moment-l� PALMER pieds� pieds ENQUETEUR C�est l�altitude palier Ils doivent prendre une d�cision PALMER Je ne vois rien SASSE Si, l� Je vois le balisage lumineux ENQUETEUR Ils sont � kilom�tres de la piste, � m�tres d�altitude Ils viennent de sortir des nuages mais � cause de la brume, ils ne peuvent pas voir l��clairage de la piste ENQUETRICE Il n�y a que des fermes jusqu�� l�a�roport ENQUETEUR Pourquoi le commandant de bord cherche le balisage�? TOM HAUETER Il ne devrait pas faire �a Il devrait se concentrer sur les instruments ENQUETEUR C�est le copilote qui doit chercher le balisage lumineux et annoncer quand il voit la piste, pas le commandant ENQUETRICE Ils cherchent tous les deux la piste Personne ne fait attention � la vitesse de descente et � l�altitude de l�avion JOHN COX � ce moment-l�, le pilote aux commandes aurait d� surveiller les instruments Malheureusement, l�avion a continu� sa descente et quand il est pass� en-dessous de l�altitude minimale, aucun des pilotes ne s�en est rendu compte ENQUETEUR Le commandant regarde � l�ext�rieur Le copilote ne dit rien Et ils s��crasent MALCOLM BRENNER C�est �tonnant que le commandant ait commis une telle erreur juste avant d�arriver NARRATEUR Les enqu�teurs �coutent les conversations du cockpit � la recherche d�indices qui pourraient expliquer pourquoi l��quipage n�a pas suivi les r�gles basiques de navigation dans les derniers instants du vol PALMER J�aime bien voler avec toi SASSE Faut bien s�amuser PALMER C�est vrai Il faut s�amuser SASSE Beaucoup d�idiots se prennent trop au s�rieux dans ce m�tier Je d�teste voler avec eux D�s qu�on se pose, j�ai qu�une envie, c�est de les �trangler NARRATEUR Cet �change interpelle les enqu�teurs ENQUETRICE C�est comme s�il disait � son copilote�:���attention � ton comportement�� MALCOLM BRENNER C�est perturbant L�atmosph�re est �trange SASSE Vitesse ok, puissance ok Tu peux pousser son pied�? PALMER Ouais MALCOLM BRENNER Le Jetstream n�est pas un tr�s grand avion Il arrive que les passagers assis au premier rang laissent d�passer leurs pieds dans le cockpit SASSE V�rifications termin�es PALMER Il suffit de d�ouvrir un peu le rideau �a leur fait peur SASSE J�ai fait tomber mon journal de bord expr�s une fois Pile sur le haut du pied ENQUETEUR Stop� Le commandant de bord fait ses v�rifications puis il s�interrompt pour raconter qu�il a volontairement fait mal � un passager MALCOLM BRENNER C�est vraiment inappropri� Le manque de respect pour ses passagers est flagrant dans cette conversation ENQUETEUR Voyons si le copilote lui fait une r�flexion�? PALMER Pourquoi j�ai mis ---�? SASSE Parce que t�es b�te NARRATEUR Les enqu�teurs entendent maintenant le commandant se moquer du copilote alors que celui-ci r�gle l�altim�tre PALMER �a devrait �tre --- SASSE C�est maintenant que tu v�rifies �a�? PALMER On vit dans le mensonge depuis minutes SASSE T�es une sacr�e ordure ENQUETRICE Les blagues du commandant perturbent les v�rifications Le copilote finit par c�der et plaisante avec lui NARRATEUR Est-ce que la d�sinvolture du commandant de bord a influenc� le comportement du copilote au moment critique�? MALCOLM BRENNER Au cours du vol, le commandant de bord s�est moqu� des autres pilotes mais aussi des passagers �a a cr�� une dr�le d�ambiance Le copilote s�est senti oblig� d�aller dans son sens alors qu�il aurait pu contester sa d�cision ou au moins dire quelque chose ENQUETEUR Si l�accident a eu lieu, c�est parce que la chaine de commandement n�a pas �t� respect�e La question, c�est�: pourquoi�? coupure pub ENQUETRICE J�ai leurs dossiers personnels NARRATEUR Les enqu�teurs d�cident d��tudier les dossiers professionnels des pilotes Ils veulent savoir s�il �tait d�j� arriv� � l��quipage du vol de ne pas respecter certaines proc�dures ENQUETEUR Le commandant de bord a quitt� un emploi tr�s bien pay� pour devenir pilote Il a beaucoup d�heures de vol, son parcours est exemplaire ENQUETRICE Pareil pour le copilote ENQUETEUR Toutes ces blagues un peu lourdes� c�est �tonnant Ils �taient peut-�tre �puis�s�? JOHN COX Un pilote �puis� perd ses r�flexes et se d�concentre plus facilement Quand on atteint un niveau de fatigue �lev�, c�est un peu comme si on �tait ivre SASSE Quelle pur�e de pois�! C�est effrayant NARRATEUR La fatigue pourrait expliquer pourquoi les pilotes ont manqu� de discernement juste avant le crash MALCOLM BRENNER Fatigu�s, les gens sont plus �tourdis, ils perdent leur sens critique, leur sens des priorit�s ENQUETRICE Est-ce qu�ils avaient beaucoup travaill� les jours pr�c�dents le vol�? NARRATEUR Les enqu�teurs se penchent maintenant sur le planning des pilotes ENQUETRICE Ils en �taient � leur troisi�me jour de travail d�affil�e C�est pas rien ENQUETEUR La nuit avant le vol, ils ont eu du temps libre h de repos ENQUETRICE Ce jour-l�, ils ont effectu� six vols d�une heure chacun Ils ont commenc� �� h et ont �t� en service pendant heures NARRATEUR Les pilotes ont-ils �t� pouss�s � travailler plus qu�ils n�auraient d��? ENQUETRICE Regarde, les pilotes n�ont pas le droit de voler plus de huit heures par jour JOHN COX J��tais pilote � cette �poque On devait respecter un nombre maximum d�heures de vol par jour Mais le temps pass� en service ou les heures auxquelles on volait n��taient pas pris en compte ENQUETEUR Cette r�glementation date de� MALCOLM BRENNER La r�glementation devait �tre mise � jour pour am�liorer la s�curit� de tous NARRATEUR Le NTSB recommande une r�vision de la r�glementation en prenant en compte le temps total en service, l�heure � laquelle la journ�e a d�marr�, la charge de travail et d�autres facteurs pouvant avoir un impact sur la vigilance des pilotes MALCOLM BRENNER Parfois, on peut �tre �puis� sans s�en rendre compte NARRATEUR Si les pilotes du vol s��taient assez repos�s, ils auraient tr�s certainement �t� plus vigilants et cette trag�die aurait s�rement �t� �vit�e JOHN NANCE Quand les pilotes d�rogent aux r�gles, ou oublient ce qu�ils ont appris pendant leur formation, ils peuvent se retrouver dans des situations d�licates, voire tragiques Dans ces cas-l�, personne n�aurait envie de se retrouver dans le m�me avion qu�eux NARRATEUR Toutes les catastrophes ne se produisent pas forc�ment � cause d�une mauvaise d�cision prise dans les airs CLAY � toi, Jim POLEHINKE Lexington, Comair par� au d�collage CONTROLEUR Lexington � Comair NARRATEUR Parfois, les erreurs peuvent �tre commises avant m�me que l�avion ne quitte le sol POLEHINKE Non�! NARRATEUR Il est presque heures du matin � Lexington dans le Kentucky Le vol Comair se pr�pare au d�collage CLAY Mesdames et messieurs, bienvenue � bord du vol Comair � destination d�Atlanta NARRATEUR Il y a passagers et un steward � bord du Bombardier CRJ, un petit bir�acteur destin� au transport r�gional Le commandant de bord est Jeff Clay Avec plus de heures de vol � son actif, c�est un pilote chevronn� CLAY Tu g�res ce vol�? POLEHINKE Ouais, je peux le faire NARRATEUR Le copilote, James Polehinke, tout aussi exp�riment�, compte plus de heures de vol PRUCHNICKI Le commandant de bord et le copilote �taient tous les deux hautement estim�s Ils avaient une excellente r�putation professionnelle NARRATEUR L�avion se rend � Atlanta en G�orgie, � minutes de l�a�roport de Lexington CONTROLEUR Comair Roulage piste Altim�tre�: --- Vents , degr� POLEHINKE --- et piste , Comair PRUCHNICKI Pendant la phase de roulage, le copilote proc�de � une checklist Il v�rifie que l�avion est pr�t au d�part NARRATEUR Le contr�leur a�rien de Lexington autorise l�avion � d�coller POLEHINKE Tout est ok en cabine V�rifications termin�es Par�s au d�collage CLAY Par�s POLEHINKE Lexington, Comair par� au d�collage CONTROLEUR Lexington � Comair Rejoignez la piste, vous pouvez d�coller CLAY autoris� � d�coller � toi, Jim NARRATEUR Le commandant de bord Clay confie les commandes au copilote Polehinke POLEHINKE Je prends les commandes Pouss�e CLAY Pouss�e POLEHINKE C�est bizarre sans feu CLAY Ouais n�uds POLEHINKE n�uds Non�! NARRATEUR L�avion, lanc� � toute vitesse quitte la piste� et s�embrase coupure pub NARRATEUR personnes sont mortes � la suite du d�collage rat� du vol Comair � Seul le copilote a surv�cu Gravement bless�, il ne peut pas aider l�enqu�te du NTSB qui va devoir d�terminer pourquoi l�avion s�est �cras� � moins d�un kilom�tre de l�a�roport de Lexington JOE SEDOR On a un premier point d�impact, l�-bas� Ensuite, l�avion a percut� ces arbres Il n�y a pas de traces sur ces troncs au-dessus de m�tres NARRATEUR En retra�ant la trajectoire de l�avion, les enqu�teurs comprennent que l�appareil a eu du mal � d�coller JOE SEDOR Ils sont partis de la piste Attends La piste n��tait pas en service NARRATEUR Les enqu�teurs r�alisent que le vol a emprunt� la mauvaise piste Mais �a n�explique pas pourquoi l�avion n�a pas r�ussi � d�coller JOE SEDOR Ils �taient peut-�tre trop lourds�? L�avion pesait � kilos ce jour-l�� C�est en-dessous de la limite NARRATEUR L�avion n��tait pas trop lourd pour d�coller JOE SEDOR De quelle longueur de piste ils avaient besoin pour d�coller ? PRUCHNICKI Le poids de l�appareil influe sur la vitesse qu�il a besoin d�atteindre pour d�coller Pour atteindre cette vitesse, il faut une longueur de piste suffisante EVAN BYRNE m�tres JOE SEDOR m�tres La piste fait��? EVAN BYRNE m�tres JOE SEDOR La piste �tait trop courte NARRATEUR Ils savent maintenant pourquoi l�avion n�a pas r�ussi � d�coller Mais un myst�re demeure JOE SEDOR Ils sont cens�s d�coller depuis la piste , ici Mais ils se sont retrouv�s l� Pourquoi�? EVAN BYRNE On a les images des cam�ras de surveillance JOE SEDOR Stop Juste l� On dirait qu�ils se sont arr�t�s au point d�arr�t juste avant la piste NARRATEUR Avant le d�collage, les avions marquent une pause au point d�arr�t en attendant qu�un contr�leur les autorise � entrer sur la piste EVAN BYRNE Pourquoi ils se sont arr�t�s l�? JOE SEDOR Retra�ons leur route NARRATEUR Pour mieux comprendre pourquoi les pilotes du vol Comair se sont arr�t�s devant la mauvaise piste� EVAN BYRNE On est pr�ts, on y va NARRATEUR � les enqu�teurs retracent leur parcours de roulage EVAN BYRNE On s�est mis � leur place Pendant la reconstitution, on s�est int�ress�s au marquage au sol et on a v�rifi� que le balisage lumineux fonctionnait correctement Ce panneau indique clairement qu�on se trouve devant la piste C�est difficile de le rater NARRATEUR Les enqu�teurs constatent que la signalisation �tait claire Les pilotes auraient d� se rendre compte qu�ils se trouvaient devant la piste et pas la EVAN BYRNE Les panneaux �taient parfaitement lisibles NARRATEUR Puis, ils remarquent quelque chose d�encore plus �tonnant JOE SEDOR Quand on a tourn� sur la piste , toutes les lumi�res �taient �teintes Un pilote exp�riment� aurait d� le remarquer Pourquoi les pilotes se sont quand m�me engag�s�? EVAN BYRNE Qu�est-ce qui s�est pass� dans le cockpit�? NARRATEUR L�enregistreur phonique devrait apporter des r�ponses JOE SEDOR �coutons l�enregistrement Travailler sur des accidents caus�s par une erreur humaine est difficile parce qu�on doit d�terminer ce qui s�est pass� dans la t�te des pilotes C�est le briefing de d�part CLAY Piste POLEHINKE Piste L�ILS de la ne fonctionne pas Quand je me suis pos� l�autre soir, le balisage de piste �tait �teint CLAY Ok POLEHINKE On y est presque Des questions�? CLAY Pas de question Je te laisse g�rer JOE SEDOR Arr�te l�enregistrement Ce briefing est court, non�? Ils ne mentionnent pas le franchissement de piste Ils n�ont pas non plus appel� la tour de contr�le pour v�rifier leur position NARRATEUR Les enqu�teurs ne comprennent pas pourquoi la checklist, qui comporte huit v�rifications � faire, dont une essentielle, n�a pas �t� suivie EVAN BYRNE Ils n�ont pas parl� de la piste qu�ils avaient � franchir pour rejoindre la Ce matin-l�, pendant le briefing de d�part, les pilotes n�ont pas respect� les proc�dures standard NARRATEUR Si les pilotes �taient all�s au bout de leurs v�rifications, ils auraient parl� du fait qu�ils allaient devoir franchir la piste pour rejoindre la piste JOE SEDOR Passons � la checklist de roulage POLEHINKE Je connais trois types au Centre Kennedy, enfin deux L�un d�eux a �t� recal� au simulateur CLAY Ah ouais�? POLEHINKE L�autre est un copilote de Cincinnati Il n�est pas all� beaucoup plus loin JOE SEDOR Pause Qu�est-ce qu�il raconte�? coupure pub NARRATEUR Au lieu de se concentrer sur leur checklist, les pilotes du vol bavardent JOE SEDOR Ils font l�impasse sur la checklist et pendant une bonne minute, ils enfreignent la r�gle du Cockpit St�rile EVAN BYRNE La r�gle du cockpit st�rile est une exigence que doivent respecter tous les pilotes Seules les conversations li�es au fonctionnement de l�appareil sont autoris�es pendant les phases critiques de vol CLAY Ok JOE SEDOR Le commandant de bord aurait d� mettre fin � cette conversation Cette conversation personnelle et non essentielle a eu lieu � un moment crucial, celui o� l�avion est en phase de roulage Les pilotes ne peuvent pas se permettre de penser � autre chose, ils doivent rester concentr�s � % NARRATEUR Est-ce qu�un moment d�inattention est � l�origine de cet accident tragique�? JOE SEDOR �coutons la suite NARRATEUR En �coutant l�enregistrement des conversations du cockpit, les enqu�teurs esp�rent d�couvrir pourquoi l��quipage du vol Comair a tourn� sur la mauvaise piste POLEHINKE Inverseurs de pouss�s arm�s Flux moteur en manuel� Allumage �teint Altim�tre � --- Termin� Je vais appeler la cabine JOE SEDOR C�est tout�? Ils s�arr�tent de bavarder mais ils n�ont pas l�air de regarder autour d�eux pour v�rifier o� ils se trouvent NARRATEUR Les enqu�teurs sont surpris par ce qu�ils entendent ensuite POLEHINKE Lexington, Comair par� au d�collage CONTROLEUR Lexington � Comair � Rejoignez la piste, vous pouvez d�coller EVAN BYRNE Ils sont super d�tendus Tellement d�tendus d�ailleurs que le copilote se trompe de num�ro de vol quand il s�adresse � la tour de contr�le Ils pensaient vraiment se trouver devant la piste Ils se sont arr�t�s sur la piste et ont demand� l�autorisation de d�coller Ils ne se sont pas rendu compte qu�ils n'avaient pas franchi la piste JOE SEDOR Ils s�engagent sur la piste Et ensuite�? On continue POLEHINKE Check-up termin� CLAY � toi, Jim JOE SEDOR Le copilote prend les commandes Il l�ve la t�te, s�rement pour la premi�re fois Le commandant de bord a pass� les commandes au copilote On peut imaginer que le copilote avait gard� la t�te baiss�e pendant tout le roulage POLEHINKE Je prends les commandes EVAN BYRNE Quand le copilote a enfin lev� les yeux, il a vu une piste Il n�a pas r�alis� que cette piste-l� �tait plus �troite que la JOE SEDOR Ils sont devant la piste � Ils ne voient pas le panneau indiquant le num�ro de la piste ? EVAN BYRNE Aucun des pilotes n�a v�rifi� leur position avant de s��lancer CLAY n�uds POLEHINKE n�uds NARRATEUR Les pilotes r�alisent qu�ils arrivent au bout de la piste CLAY V- Rotation NARRATEUR Mais ils ne vont pas assez vite pour d�coller POLEHINKE Non�! NARRATEUR Le NTSB conclue qu�� cause d�un moment d�inattention et de plusieurs entorses au r�glement, les pilotes ont emprunt� la mauvaise piste EVAN BYRNE Les deux pilotes ont perdu leurs rep�res sur le tarmac et ils ont commis une erreur qui a eu des cons�quences tragiques NARRATEUR Parmi les recommandations du NTSB figure l�installation obligatoire d�un GPS pour �viter que les pilotes ne se perdent JOE SEDOR Nous recommandons l�installation d�un GPS dans tous les cockpits de CRJ- NARRATEUR D�autres recommandations sont adress�es aux �quipages JOE SEDOR Les pilotes devront v�rifier qu�ils se trouvent bien devant leur piste assign�e� avant de franchir le point d�arr�t EVAN BYRNE Cet accident a �t� catastrophique Il a boulevers� la vie de centaines de personnes Depuis, la s�curit� des vols a �t� renforc�e, de nombreux changements ont �t� effectu�s pour emp�cher que ce genre d�accidents ne se reproduise NARRATEUR �tre pilote, c�est s�attendre � l�inattendu Mais parfois, des urgences simples � r�gler tournent au d�sastre quand les pilotes enfreignent le r�glement et laissent une situation d�licate s�aggraver MARY SCHIAVO La formation des pilotes est exigeante et rigoureuse Quand les pilotes sont distraits, n�gligents ou quand ils ignorent d�lib�r�ment les proc�dures de s�curit� qu�ils ont apprises, ils mettent en danger leur propre vie et celles de leurs passagers Air Crash Investigation S EP � M�lissa Carr� 1