BARRY_STRAUCH BOB_MACINTOSH CAPITAINE_GRIEVE CHEF_MECANO_GONZALEZ COMMANDANT_DAUGHERTY COMMANDANT_ERDEM CONTROLEUR_STAGIAIRE CONTROLE_PUERTO_PLATA COPILOTE_ADCOCK COPILOTE_GERGIN EMMANUEL_SOUFFRONT ENQUETEUR_CARPENTER ENQUETEUR_NTSB ENQUETEUR_PORTUGAIS FLOYD_CARPENTER FRANCISCO_CUNHA GARRETT_HARENCAK GPWS INGENIEUR_AIR_FORCE JIM_KRIEGER JOHN_COX KELVIN_GUERRERO MAJOR_LINK MARY_SCHIAVO NARRATEUR PEDRO_MATOS PILOTE_EVRENESOGLU REBECCA_GRANT TECHNICIEN TECHNICIEN_MAINTENANCE THOMAS_DUKE TODD_CURTIS TONY_MONETTI NARRATEUR Tous les avions modernes sont �quip�s d�un �l�ment vital pour la s�curit� des vols : l�ordinateur GARRETT HARENCAK Pour le dire simplement, il serait quasiment impossible de faire voler cet avion en s�curit� sans les ordinateurs de vol NARRATEUR Mais ces ordinateurs s�appuient sur des flux constants de donn�es exactes COPILOTE ADCOCK J�entre dans la couche NARRATEUR Mais lorsqu�elles sont fausses� COMMANDANT DAUGHERTY Je ne CONTROLE plus l�assiette ! GPWS Redressez ! NARRATEUR la situation peut tourner � la catastrophe ENQUETEUR NTSB Pourquoi volaient-ils si bas ? COMMANDANT ERDEM Mon indicateur de vitesse ne marche pas Il y a un souci Oh, mon Dieu ! MAJOR LINK C��tait quoi ? CAPITAINE GRIEVE On s��jecte ! REBECCA GRANT S�ils ne trouvent pas l�origine du probl�me, cela pourrait mettre un terme au programme des bombardiers B- NARRATEUR Pourquoi des ordinateurs con�us pour aider les pilotes entravent-ils soudain leurs actions ? NARRATEUR Des ENQUETEURs cherchent les causes de trois accidents provoqu�s par des donn�es incorrectes MARY SCHIAVO On ne pilote plus en tenant le manche et en regardant par la fen�tre TECHNICIEN Vous pouvez y aller MAJOR LINK Merci NARRATEUR Le Major Link et le Capitaine Grieve ach�vent une mission de quatre mois pour l�arm�e de l�air am�ricaine sur la base d'Andersen � Guam CAPITAINE GRIEVE On rentre � la maison MAJOR LINK Bien d�accord ! GARRETT HARENCAK Ils devaient effectuer un vol de heures jusqu�� la base de Whiteman, qui �tait notre base d�origine NARRATEUR Ils rentrent � bord d�un avion militaire d�exception, un bombardier B- baptis� �Spirit of Kansas� MAJOR LINK Ici Death D�marrage termin� Activez notre plan de vol NARRATEUR Ils se pr�parent pour un vol de �km entre Guam et la base de Whiteman dans le Missouri NARRATEUR Le Major Link est instructeur sur le B- Le capitaine Grieve commande cette mission Il compte plus de heures de vol sur des appareils militaires MAJOR LINK Pouss�e au maximum TONY MONETTI La premi�re fois o� j�ai pilot� un B-, je me suis pris pour un oiseau, tellement c��tait fluide CAPITAINE GRIEVE n�uds Rotation TONY MONETTI D�un seul coup, ils se sont retrouv�s � la verticale CAPITAINE GRIEVE Pleine puissance ! NARRATEUR Le B- n�est qu�� pieds au-dessus du sol et il perd de la vitesse NARRATEUR Il tremble violemment Il est sur le point de d�crocher TONY MONETTI En ans de vol sur le B-, la seule fois o� je l�ai senti trembler, c��tait au simulateur NARRATEUR Le capitaine Grieve comprend qu�ils vont s��craser CAPITAINE GRIEVE [repris de ] On s��jecte ! REBECCA GRANT J��tais sid�r�e En ans et trois guerres, aucun B- ne s��tait crash� C��tait du jamais vu NARRATEUR Chaque B- co�tant milliards de dollars, c�est l�accident a�rien le plus cher de tous les temps TONY MONETTI On voulait savoir ce qui s��tait pass� NARRATEUR Toute la flotte des B- reste clou�e au sol NARRATEUR L�US Air Force nomme le brigadier g�n�ral Floyd Carpenter � la t�te de cette enqu�te INGENIEUR AIR FORCE Vous n�allez pas le croire NARRATEUR La vid�o montre que l�appareil se cabre violemment apr�s le d�collage FLOYD CARPENTER Quand on voit un avion se cabrer de cette mani�re, on se dit �que font-ils ?� NARRATEUR Les ENQUETEURs passent au peigne fin tous les syst�mes m�caniques et informatiques qui CONTROLEnt l�appareil ENQUETEUR CARPENTER Parfait Et cet actionneur ? C�est bon NARRATEUR Ils �tablissent rapidement que toutes les gouvernes fonctionnaient au moment du d�collage FLOYD CARPENTER Il n�y avait aucun probl�me de moteurs, ni d�hydraulique ni de commandes de vol REBECCA GRANT Par une si belle matin�e, pourquoi un bombardier se cabre-t-il avant de s'�craser dans une boule de feu ? FLOYD CARPENTER Quelque chose a d�clench� ce cabrage NARRATEUR Au c�ur du B-, on trouve un syst�me de commandes de vol num�riques Les pilotes indiquent ce que l�avion doit faire � l'ordinateur et celui-ci d�termine comment y parvenir GARRETT HARENCAK [repris de ] Pour faire simple, il serait quasiment impossible de faire voler cet avion en toute s�curit� sans les ordinateurs de vol NARRATEUR Ce syst�me a-t-il fait des erreurs ? Les ENQUETEURs se tournent vers les donn�es extraites de l'enregistreur de vol pour tenter de comprendre ce qui s'est pass� INGENIEUR AIR FORCE L�avion se cabre, tout en indiquant un angle de moins � Il est �vident que cet avion ne pique pas, mais l'ordinateur le croit Voil� pourquoi il lui demande de se cabrer de plus en plus ENQUETEUR CARPENTER Jusqu'au d�crochage La vitesse, l'angle de mont�e et l'altitude, tout est faux Comment est-ce possible sur un tel avion ? NARRATEUR Le G�n�ral Carpenter veut comprendre pourquoi les ordinateurs de bord ont re�u des donn�es erron�es ENQUETEUR CARPENTER Allons interroger les pilotes CAPITAINE GRIEVE On a commenc� � h Ensuite, le Major Link a vu une demande de calibrage pendant la pr�paration NARRATEUR Le Capitaine Grieve, qui dirigeait la mission, apprend aux ENQUETEURs que les pilotes ont re�u un message inhabituel du syst�me MAJOR LINK Commandant, on nous demande de calibrer les donn�es a�riennes NARRATEUR Ce calibrage concerne les diff�rents capteurs GARRETT HARENCAK Ce calibrage des donn�es a�riennes doit permettre � l�avion de s�orienter dans l�espace NARRATEUR Ces capteurs, au nombre de , sont situ�s dans le nez du B- et mesurent en permanence la pression de l�air � partir de l�, les ordinateurs de l�avion d�terminent l'altitude, la vitesse et l'angle d'attaque FLOYD CARPENTER Si les valeurs divergent, il faut calibrer ces donn�es et les pilotes proc�dent � une maintenance TECHNICIEN Vous pouvez le passer en mode maintenance ? NARRATEUR Si l'un des capteurs affiche une pression d'air sensiblement diff�rente des autres, il est n�cessaire de proc�der � un calibrage de l�ensemble TECHNICIEN [repris de ] Vous pouvez y aller CAPITAINE GRIEVE R�chauffage Pitot activ� NARRATEUR Moins d�une heure apr�s ce calibrage CAPITAINE GRIEVE Clair � droite On peut s�aligner NARRATEUR Les pilotes conduisent l�imposant bombardier au seuil de la piste ENQUETEUR CARPENTER D�accord Continuez CAPITAINE GRIEVE Tout �tait �% normal jusqu�� ce qu�on atteigne n�uds et que l�alarme Master Caution1 s�affiche Mais elle s�est annul�e avant que j�appuie sur le bouton MAJOR LINK On continue ? CAPITAINE GRIEVE On continue L�alarme s�est annul�e TONY MONETTI Dans ce sc�nario, si j��tais le commandant de bord, j�aurais continu� Il n�y avait pas de danger CAPITAINE GRIEVE � n�uds, j�ai demand� la rotation au Major Link Et l�, tout a bascul� tr�s vite NARRATEUR Les ENQUETEURs s�int�ressent de plus pr�s au calibrage r�alis� ce jour-l� TECHNICIEN [repris de ] Vous pouvez y aller CAPITAINE GRIEVE [repris de ] Merci INGENIEUR AIR FORCE Ces trois-l� n��taient pas l�g�rement faux mais totalement faux NARRATEUR Ils d�couvrent que trois des capteurs du B- mesuraient de fa�on incorrecte la pression de l�air� CAPITAINE GRIEVE n�uds NARRATEUR Et qu�une alarme Master Caution s�est d�clench�e quelques secondes avant le d�collage FLOYD CARPENTER On n��tait pas certains qu�il y avait un lien entre les deux, mais c��tait bien possible MAJOR LINK [repris de ] C��tait quoi ? CAPITAINE GRIEVE Une alarme du syst�me INGENIEUR AIR FORCE Apr�s le calibrage, les capteurs ont continu� � fournir des informations erron�es NARRATEUR Mais six secondes plus tard� MAJOR LINK [repris de ] On continue ? CAPITAINE GRIEVE [repris de ] On continue NARRATEUR l�ordinateur de vol a r�solu l�anomalie des capteurs et annule l�alarme ENQUETEUR CARPENTER Quel est le probl�me de ces capteurs ? Bon� Reprenons du d�but Pourquoi fallait-il les recalibrer ? ENQUETEUR CARPENTER Leur vol avait �t� d�cal� d�une journ�e NARRATEUR Les ENQUETEURs d�couvrent que le Spirit of Kansas a stationn� une journ�e enti�re sur le tarmac en attendant de reprendre sa mission ENQUETEUR CARPENTER D�accord Cet avion a pass� �heures � l�ext�rieur Et alors ? NARRATEUR D'apr�s les relev�s m�t�orologiques, la veille de l'accident, des trombes d'eau se sont abattues sur la base ENQUETEUR CARPENTER Ne me dites pas qu�un orage a provoqu� le crash d�un avion � milliards de dollars ? NARRATEUR Des tests confirment que ces capteurs, expos�s � de fortes pluies, se gorgent d�eau et doivent �tre recalibr�s ENQUETEUR CARPENTER Il y a un truc qui ne colle pas Ils ont fait un calibrage TECHNICIEN [repris de ] Vous pouvez y aller NARRATEUR Comment ces capteurs recalibr�s ont-ils pu envoyer des informations erron�es ? ENQUETEUR CARPENTER Mais ils fournissaient encore des donn�es fausses INGENIEUR AIR FORCE Qui ont failli les tuer CAPITAINE GRIEVE [repris de ] Pleine puissance ! NARRATEUR Un B-, un bombardier ultraperfectionn�, a d�croch� au d�collage � cause d'informations erron�es sur son angle de mont�e Les ENQUETEURs de l�US Air Force ne parviennent pas � trouver une explication et la pression se fait de plus en plus forte REBECCA GRANT [repris de ] S�ils ne trouvent pas l�origine du probl�me, cela pourrait mettre un terme au programme des bombardiers B- ENQUETEUR CARPENTER D'accord Ils calibrent � h Environ une heure plus tard, l'alarme Master Caution signale un probl�me de donn�es a�riennes Que s�est-il pass� pendant ces minutes ? NARRATEUR Le G�n�ral Carpenter reprend les d�clarations des deux pilotes ENQUETEUR CARPENTER Roulage normal� Ils activent le chauffage des sondes Pitot, ils attendent et ils partent NARRATEUR Chacune des sondes Pitot de l�avion est �quip�e d�un petit syst�me de chauffage �lectrique Avant le d�collage, ils sont activ�s par les pilotes pour �viter le givrage des sondes lorsque l�avion se trouvera en haute altitude CAPITAINE GRIEVE [repris de ] R�chauffage Pitot activ� NARRATEUR Le General Carpenter demande � l'INGENIEUR qui a con�u ce syst�me de r�chauffage comment il aurait pu perturber les donn�es des sondes apr�s leur calibrage CAPITAINE GRIEVE [repris de ] D�gag� � droite On peut s�aligner ENQUETEUR CARPENTER Ils ont activ� le r�chauffage des Pitot en arrivant sur la piste FLOYD CARPENTER Il �tait effondr� quand il a compris qu�un calibrage r�alis� sur un syst�me charg� d�humidit� pouvait avoir de telles cons�quences NARRATEUR Le calibrage a remis les trois sondes touch�es par l�humidit� au m�me niveau que les autres Mais lorsque le r�chauffage a chass� cette humidit�, leurs valeurs ont recommenc� � diverger FLOYD CARPENTER Les donn�es issues du calibrage sont donc encore fausses et les ordinateurs de vol cherchent � r�soudre ce probl�me de capteurs MAJOR LINK [repris de ] C��tait quoi ? CAPITAINE GRIEVE [repris de ] Une alarme du syst�me NARRATEUR Mais pourquoi cette alarme concernant les donn�es a�riennes a-t-elle disparu si vite ? INGENIEUR AIR FORCE � quelques secondes du d�collage le syst�me doit faire un choix NARRATEUR L'ordinateur de vol du B- re�oit des informations en permanence de ces capteurs par quatre canaux En cas de divergence entre ces valeurs, il est programm� pour choisir deux de ces canaux INGENIEUR AIR FORCE Il a fait le mauvais choix NARRATEUR L'ordinateur de vol a s�lectionn� un canal transmettant des donn�es erron�es concernant l'angle d�assiette � partir des capteurs recalibr�s CAPITAINE GRIEVE Rotation NARRATEUR secondes plus tard, ces donn�es erron�es provoquent un cabrage anormal du B- FLOYD CARPENTER Juste apr�s avoir fait d�coller l�avion � la bonne vitesse et quitt� le sol, la situation leur a �chapp� CAPITAINE GRIEVE [repris de ] Pleine puissance ! NARRATEUR Ce cabrage brutal prend l'�quipage du Spirit of Kansas au d�pourvu Les pilotes sont incapables de g�rer les cons�quences de ces informations inexactes FLOYD CARPENTER Il est impossible qu'un pilote ou un technicien connaisse assez bien ce syst�me pour comprendre ce qui avait pu se passer lors du calibrage NARRATEUR En deux mois, l'ordinateur de vol du B- est reprogramm� afin de corriger ce d�faut Depuis, ces bombardiers n�ont connu aucun probl�me d�informations erron�es REBECCA GRANT Au final, c�est la s�curit� qui prime, peu importe qu'il s'agisse d'un avion de ligne, d'un avion de chasse, d�un avion spatial ou d'un bombardier furtif NARRATEUR M�me si les avions deviennent de plus en plus sophistiqu�s, on continue � �changer des informations cruciales par radio Et parfois, le fait de ne pas v�rifier et rev�rifier ces donn�es peut entra�ner une catastrophe NARRATEUR Le vol Independant Air survole l�Atlantique NARRATEUR Ce Boeing transporte passagers CHEF MECANO GONZALEZ Santa Maria, Independant Air Un Huit Cinq Un, demandons la m�t�o NARRATEUR Le m�canicien navigant Jorge Gonzales v�rifie les conditions m�t�orologiques Comme le commandant Daugherty, il a servi dans l'arm�e de l'air am�ricaine COMMANDANT DAUGHERTY Demande l�autorisation de descendre COPILOTE ADCOCK Santa Maria, Independant Air un huit cinq un, demandons clairance de descente NARRATEUR Le copilote Sammy Adcock est entr� il y a deux semaines dans cette compagnie THOMAS DUKE C'�tait un �quipage s�rieux Ils volaient ensemble depuis une dizaine de jours sans probl�mes NARRATEUR L'avion a d�coll� de Bergame, en Italie, et doit se ravitailler en carburant � Santa Maria, une �le des A�ores, avant de rejoindre Punta Cana en R�publique Dominicaine NARRATEUR L�a�roport de Santa Maria est peu fr�quent� et ne poss�de aucun radar JIM KRIEGER Il n'accueillait que trois vols r�guliers par jour, cela ne justifiait pas l�achat d�un radar de CONTROLE de trafic CONTROLEUR STAGIAIRE Descendez � pieds QNH un z�ro deux sept Piste un-neuf Autoris� approche ILS piste un-neuf Signalez quand vous atteindrez pieds JIM KRIEGER Le CONTROLEur se base uniquement sur la position communiqu�e par le pilote Celui-ci doit donc signaler avec beaucoup de pr�cision l�altitude de son appareil NARRATEUR L��quipage devra survoler le Pico Alto, une montagne haute de m�tres, avant l�a�roport FRANCISCO CUNHA La m�t�o sur Santa Maria �tait bonne ce jour-l� � part quelques nuages, autour du Pico Alto NARRATEUR minutes avant d�atteindre l�a�roport, les pilotes pr�parent l�atterrissage COPILOTE ADCOCK Je vais entrer les donn�es pour l�ILS COMMANDANT DAUGHERTY D�accord NARRATEUR L�ILS est un syst�me de navigation qui permet aux avions d�atterrir gr�ce � un guidage vertical et horizontal vers la piste THOMAS DUKE C�est-�-dire qu�ils peuvent voler au milieu des nuages jusqu�� l�approche finale NARRATEUR Alors qu�ils approchent de l��le, une alarme signale aux pilotes qu'ils volent pieds plus haut que l'altitude qu�ils ont s�lectionn�e COPILOTE ADCOCK Je ne sais pas si on aura un visuel [repris de ] J�entre dans la couche NARRATEUR Ils p�n�trent dans les nuages qui entourent l��le Et soudain, c�est la catastrophe COMMANDANT DAUGHERTY [repris de ] Je ne CONTROLE plus l�assiette ! GPWS [repris de ] Redressez ! Redressez ! NARRATEUR � �km de l'a�roport de Santa Maria, les pompiers et les secouristes portugais d�couvrent les restes du vol Independant Air FRANCISCO CUNHA L'appareil a percut� le Pico Alto tout pr�s du sommet Sur le site de l'accident, c��tait le chaos total La montagne �tait couverte de d�bris NARRATEUR Aucune des personnes � bord n�a surv�cu NARRATEUR Au lever du jour, l'agence portugaise de l'aviation civile arrive sur la zone du crash Elle est rapidement rejointe par ses homologues am�ricains du NTSC ENQUETEUR PORTUGAIS Voil� la trajectoire de l�avion Il a percut� le flanc est du Pico Alto ENQUETEUR NTSB Exact NARRATEUR Ils examinent ensemble la disposition de l��pave ENQUETEUR NTSB Tout est concentr� ici Les d�bris sont pass�s par-dessus le sommet NARRATEUR Les traces sur la montagne livrent les premiers indices ENQUETEUR NTSB Un angle faible et une vitesse �lev�e Il volait en palier ENQUETEUR PORTUGAIS Un CFIT ? ENQUETEUR NTSB Apparemment NARRATEUR Tr�s vite, ils identifient cet accident comme un CFIT, c�est-�-dire un impact sans perte de CONTROLE ENQUETEUR NTSB Ils ont touch� � quelle altitude ? ENQUETEUR PORTUGAIS � pieds ENQUETEUR NTSB Et le Pico Alto ? Que disent les cartes a�riennes ? ENQUETEUR PORTUGAIS Il s��l�ve � pieds ENQUETEUR NTSB Ils ont percut� la montagne pieds en dessous de ce qu�indiquait leur carte [repris de ] Pourquoi volaient-ils aussi bas ? BARRY STRAUCH Il n�y avait que deux possibilit�s : un, ils s��taient tromp�s de cap Deux, ils s��taient tromp�s d�altitude C'�tait � nous de trouver la bonne explication ENQUETEUR NTSB Quelle est l�altitude minimale de secteur ? ENQUETEUR PORTUGAIS pieds NARRATEUR L'altitude minimale de secteur correspond � l'altitude du plus haut relief ou obstacle dans un cercle de �km � laquelle on a ajout� pieds ENQUETEUR NTSB Ils avaient de la marge PEDRO MATOS Pourquoi descendre aussi bas alors que les cartes indiquaient une attitude minimale de pieds et qu'il y avait une montagne ? ENQUETEUR PORTUGAIS Quelle altitude minimale leur avez-vous donn�e ? NARRATEUR Les ENQUETEURs v�rifient si le CONTROLEur a�rien a fait une erreur CONTROLEUR STAGIAIRE pieds ENQUETEUR PORTUGAIS Vous �tes s�r ? CONTROLEUR STAGIAIRE Oui, je l�ai not� sur mon strip2 PEDRO MATOS Il �tait tout � fait calme et pos� Il pensait avoir bien fait son travail ENQUETEUR PORTUGAIS On leur a propos� d�utiliser l�ILS ? CONTROLEUR STAGIAIRE Oui CONTROLEUR STAGIAIRE [repris de ] Autoris� approche ILS piste - Signalez quand vous atteindrez pieds PEDRO MATOS Je n�ai rien trouv� de son c�t� pouvant expliquer ce qui s��tait pass� ENQUETEUR NTSB L�alerte d�altitude a peut-�tre surv�cu ? ENQUETEUR PORTUGAIS Allons voir �a NARRATEUR L�alerte d�altitude �met un signal sonore quand l�avion approche d�une altitude pr�d�finie NARRATEUR Les ENQUETEURs d�couvrent que cette altitude �tait r�gl�e sur pieds, c'est-�-dire pieds en dessous des pieds requis BARRY STRAUCH On �tait tous choqu�s On ne comprenait pas comment c��tait possible NARRATEUR Ils esp�rent que l'enregistreur phonique de cockpit leur r�v�lera pourquoi le copilote a mal renseign� le syst�me d'alerte d'altitude CONTROLEUR STAGIAIRE Independant Un Huit Cinq Un, bien re�u [repris en partie de ] Descendez � pieds QNH un z�ro deux sept COPILOTE ADCOCK Autoris� � pieds ENQUETEUR NTSB Le copilote a bien dit ? ENQUETEUR PORTUGAIS Il a peut-�tre entendu , mais il a compris ENQUETEUR NTSB Le CONTROLEur aurait d� le corriger, mais il ne l�a pas fait Pourquoi ? ENQUETEUR PORTUGAIS Attendez Le CONTROLEur n�a pas not� la r�ponse du copilote avec ces pieds ENQUETEUR NTSB Il ne l�aurait pas entendue ? Comment est-ce possible ? NARRATEUR Les ENQUETEURs comparent les transcriptions de l�avion et de la tour ENQUETEUR PORTUGAIS Regardez ENQUETEUR NTSB Ils ont parl� en m�me temps ENQUETEUR PORTUGAIS Oui Ils se sont neutralis�s CONTROLEUR STAGIAIRE [repris de ] Descendez � pieds QNH un z�ro deux sept Piste un-neuf COPILOTE ADCOCK [repris de ] Autoris� � pieds et un z�ro deux sept CONTROLEUR STAGIAIRE [repris de ] Autoris� approche ILS piste - Signalez quand vous atteindrez pieds BARRY STRAUCH Nous avons d�couvert avec stup�faction que les deux transmissions s��taient parfaitement superpos�es et qu�elles s��taient mutuellement annul�es J'enqu�te depuis plus de ans pour le NTSB et je n'avais jamais vu �a et je ne l'ai jamais revu depuis NARRATEUR Mais cela ne suffit pas � expliquer pourquoi l�avion volait aussi bas lorsqu�il a percut� la montagne ENQUETEUR PORTUGAIS Et le CONTROLEur ne l�entend pas NARRATEUR Les ENQUETEURs ont d�couvert que des informations essentielles concernant l'altitude du vol n�ont pas pu �tre transmises, car les appels radio se sont chevauch�s CONTROLEUR STAGIAIRE [repris de ] Piste un-neuf COPILOTE ADCOCK [repris de ] un z�ro deux sept NARRATEUR Mais une autre question demeure sans r�ponse ENQUETEUR NTSB Il y a un truc qui cloche L'alerte d�altitude de l'avion �tait mal r�gl�e sur pieds Mais m�me � cette altitude, ils se trouvaient encore pieds au-dessus du sommet Qu'est-ce qui modifie �galement une altitude ? ENQUETEUR PORTUGAIS Le QNH NARRATEUR Le QNH est une valeur de pression atmosph�rique que les pilotes entrent dans leur altim�tre pour obtenir une mesure exacte de leur altitude Cette valeur d�pend des conditions m�t�orologiques JIM KRIEGER Si l'altim�tre est r�gl� sur un QNH sup�rieur � la r�alit�, l'avion volera en fait plus bas que ce que l'altim�tre indique au pilote ENQUETEUR PORTUGAIS Il est indiqu� ici qu�on leur a donn� un QNH de � h Puis un QNH de � h NARRATEUR Les ENQUETEURs calculent la diff�rence d�altitude entre ces deux r�glages ENQUETEUR PORTUGAIS Avec ce QNH, ils volaient au moins �pieds en dessous des pieds ENQUETEUR NTSB En plein dans la montagne NARRATEUR Ils interrogent le CONTROLEur sur les deux r�glages qu�il a fourni au pilote CONTROLEUR STAGIAIRE , �a vient du bulletin m�t�o ENQUETEUR PORTUGAIS Mais minutes plus tard, en m�me temps que la clairance pour pieds, vous leur avez donn� un QNH de CONTROLEUR STAGIAIRE D�sol� Je ne sais pas d�o� je l�ai tir� NARRATEUR Les ENQUETEURs v�rifient sur l'enregistreur de cockpit si les pilotes ont relev� l'erreur du CONTROLEur ENQUETEUR PORTUGAIS Apr�s s��tre tromp� sur l'attitude minimale de descente, le copilote s�interroge sur le QNH COPILOTE ADCOCK Ils ont bien dit millibars ? COMMANDANT DAUGHERTY Oui ENQUETEUR NTSB Il avait raison de douter ENQUETEUR PORTUGAIS Mais le commandant n�en tient pas compte Merci ENQUETEUR NTSB Et le copilote laisse filer BARRY STRAUCH � cause de la diff�rence d�anciennet�, et aussi de l'autorit� et de l'assurance du commandant, la discussion s'arr�te l� ENQUETEUR PORTUGAIS Est-ce qu�ils ont fait d�autres bourdes ? NARRATEUR Les ENQUETEURs reprennent l�enregistrement du cockpit afin d��couter le briefing entre les pilotes avant l�atterrissage COPILOTE ADCOCK Altim�tre ? COMMANDANT DAUGHERTY R�gl�s et v�rifi�s COPILOTE ADCOCK R�gl�s et v�rifi�s CHEF MECANO GONZALEZ Ceintures et harnais COPILOTE ADCOCK Ajust�s On s�amuse bien, non ? COMMANDANT DAUGHERTY H�, h� ! ENQUETEUR NTSB C�est tout Arr�tez-la ENQUETEUR PORTUGAIS Ils n��voquent m�me pas l�altitude minimale de descente ENQUETEUR NTSB Ou le Pico Alto, ici NARRATEUR De telles omissions sont choquantes BARRY STRAUCH S'ils avaient fait le briefing d'approche, et revu les informations comme il convient, il est peu probable, � mon avis, qu�ils auraient percut� cette montagne COPILOTE ADCOCK [repris de ] J�entre dans la couche GPWS [repris de ] Redressez ! Terrain ! Terrain ! Redressez ! BARRY STRAUCH Le commandant de bord reste le seul responsable du vol, mais tous les membres d'�quipage ont failli � leur t�che GPWS [repris de ] Redressez ! Redressez ! NARRATEUR Les ENQUETEURs ont conclu que les pilotes n'ont pas suivi les proc�dures qui leur auraient permis de d�couvrir que certaines des informations fournies par la tour �taient erron�es TODD CURTIS Il ne faut jamais faire confiance � �% � un syst�me ou � des informations Ces informations, qu�elles proviennent de nos sens, des instruments de l�avion ou des aides � la navigation, doivent toujours �tre analys�es en utilisant notre jugement et notre exp�rience personnelle NARRATEUR Quand les pilotes, qui doivent r�aliser de nombreux calculs � la vol�e, utilisent des donn�es erron�es, les cons�quences peuvent �tre tragiques NARRATEUR L�a�roport international Gregorio Luper�n en R�publique dominicaine NARRATEUR Les passagers du vol Birgenair embarquent pour un voyage de neuf heures � destination de Francfort COPILOTE GERGIN PNC, regagnez vos places, pr�ts pour le d�collage Feux ext�rieurs NARRATEUR Les pilotes pr�parent leur Boeing pour le d�collage COMMANDANT ERDEM V�rifi� NARRATEUR Le copilote Aykut Gergin compte moins de �heures de vol sur cet appareil COMMANDANT ERDEM Merci Pr�t � d�coller NARRATEUR Le commandant Ahmet Ergem est l�un des pilotes les plus exp�riment�s de Birgenair COPILOTE GERGIN Alpha Lima Whisky Trois Z�ro Un, pr�t � d�coller CONTROLE PUERTO PLATA Trois Z�ro Un, autoris� d�collage, piste Z�ro Huit COPILOTE GERGIN Autoris� d�collage, piste z�ro huit, trois z�ro un NARRATEUR Muhlis Evrenesoglu est le pilote suppl�mentaire PILOTE EVRENESOGLU Bon vol COMMANDANT ERDEM Bon vol COPILOTE GERGIN Bon vol Puissance r�gl�e COMMANDANT ERDEM OK V�rifi� COPILOTE GERGIN n�uds COMMANDANT ERDEM V�rifi� [repris de ] Mon indicateur de vitesse ne marche pas NARRATEUR L�indicateur de vitesse du commandant devrait afficher les m�mes valeurs que celui du copilote COPILOTE GERGIN NARRATEUR Mais ce n�est pas le cas COMMANDANT ERDEM Le v�tre fonctionne ? COPILOTE GERGIN Oui COMMANDANT ERDEM Vous me direz NARRATEUR Le commandant demande au copilote de lui annoncer quand il aura atteint la vitesse de d�collage COPILOTE GERGIN V Rotation ! NARRATEUR Peu apr�s le d�collage, l�indicateur de vitesse du commandant semble fonctionner normalement COMMANDANT ERDEM Pouss�e de mont�e COPILOTE GERGIN Pouss�e de mont�e NARRATEUR Apr�s une minute trente de vol, l��quipage enclenche le pilote automatique COMMANDANT ERDEM Engagez le pilote automatique COPILOTE GERGIN Pilote automatique engag� COMMANDANT ERDEM Merci NARRATEUR Soudain, l�ordinateur signale un probl�me COMMANDANT ERDEM Rudder ratio ? Mach airspeed ?3 NARRATEUR Cette alarme signale que la vitesse de l�avion est excessive COMMANDANT ERDEM Mettez du trim COMMANDANT ERDEM [repris de ] Il y a un souci NARRATEUR L�indicateur de vitesse du commandant Erdem affiche une vitesse de n�uds, mais celui du copilote indique que l�avion vole beaucoup plus lentement COPILOTE GERGIN J�ai seulement n�uds et �a baisse COMMANDANT ERDEM Les deux se trompent NARRATEUR Une alarme bien plus inqui�tante se d�clenche alors NARRATEUR Elle pr�vient que l�avion atteindra bient�t la vitesse maximum pour laquelle il a �t� con�u COPILOTE GERGIN On vole � n�uds, c�est �a ? NARRATEUR Commandant Erdem d�cide de prendre en compte cette alarme et de ralentir COMMANDANT ERDEM On va faire comme �a NARRATEUR Les cons�quences sont terrifiantes COMMANDANT ERDEM [repris de ] Oh, mon Dieu ! NARRATEUR Peu apr�s son d�collage, le vol Birgenair se retrouve en difficult� COMMANDANT ERDEM [repris de ] Oh, mon Dieu ! NARRATEUR Un bruit mena�ant r�sonne dans le cockpit : celui des vibreurs de manche JOHN COX Cela signifie que la vitesse de l�avion sera bient�t trop faible pour qu�il se maintienne en l�air NARRATEUR L�horizon artificiel de l�avion montre que l�appareil est dangereusement cabr� PILOTE EVRENESOGLU L�horizon artificiel ! NARRATEUR Soudain, l�avion bascule vers la droite et plonge vers le sol COMMANDANT ERDEM Manette de pouss�e ! De la puissance ! PILOTE EVRENESOGLU Redressez ! COMMANDANT ERDEM Qu�est-ce qui se passe ? NARRATEUR Le vol Birgenair dispara�t des radars NARRATEUR On ne retrouvera aucun survivant NARRATEUR Le bureau d'enqu�te sur les accidents d'avion de la R�publique dominicaine demande au NTSB am�ricain de l�assister pour le crash du Boeing� BOB MACINTOSH On a un signal des bo�tes noires ? NARRATEUR Trois semaines plus tard, les bo�tes noires du vol� sont enfin r�cup�r�es BOB MACINTOSH Pour nous, tout reposait sur ces bo�tes noires NARRATEUR Les ENQUETEURs remarquent tout de suite un �l�ment inhabituel BOB MACINTOSH �, pour un cabrage, �a me para�t beaucoup EMMANUEL SOUFFRONT On est proche du maximum NARRATEUR Peu apr�s l�activation du pilote automatique, l�avion se cabre NARRATEUR Ils notent �galement que la vitesse affich�e est anormalement �lev�e EMMANUEL SOUFFRONT n�uds Ce n�est pas possible NARRATEUR Ils s�int�ressent aux capteurs qui fournissent les informations aux indicateurs de vitesse, les tubes de Pitot NARRATEUR Lorsque l'avion vole, toute variation de la pression de l'air dans les tubes de Pitot provoque le d�placement des aiguilles des indicateurs de vitesse NARRATEUR Mais lorsqu�un tube de Pitot est obstru�, il peut transmettre des informations erron�es aux instruments de l�avion BOB MACINTOSH Nous avons alors cherch� ce qui pouvait entra�ner ce type de probl�me NARRATEUR Selon la r�glementation, lorsqu'un avion reste stationn� pendant une longue p�riode, des caches doivent �tre plac�s sur ses tubes de Pitot afin d��viter qu'ils soient obstru�s par de la salet� ou du givre NARRATEUR D'apr�s l'a�roport de Puerto Plata, l'avion est rest� sur son tarmac pendant jours avant de repartir pour Francfort EMMANUEL SOUFFRONT J�ai quelques questions sur l�appareil de Birgenair NARRATEUR Les ENQUETEURs soup�onnent les m�caniciens de ne pas avoir prot�g� les tubes de Pitot apr�s une maintenance EMMANUEL SOUFFRONT Avez-vous replac� les caches sur les tubes de Pitot apr�s avoir fini de travailler ? TECHNICIEN MAINTENANCE Il n�y en avait aucun On ne les a pas enlev�s, alors on ne les a pas remis EMMANUEL SOUFFRONT C'est l� qu'on a d�couvert que ces tubes de Pitot �taient rest�s expos�s pendant les jours o� l'avion a stationn� sur l'a�roport de Puerto Plata NARRATEUR Les ENQUETEURs en concluent que durant ce laps de temps, le tube de Pitot, c�t� commandant de bord, s�est bouch� d'une mani�re ou d'une autre BOB MACINTOSH On n�a aucune certitude Les preuves se trouvent � �m, au fond de l�oc�an Atlantique NARRATEUR Un tube de Pitot bouch� a peut-�tre fourni au pilote de fausses informations sur la vitesse de l�appareil NARRATEUR Mais comment en est-on arriv� � un tel d�sastre ? BOB MACINTOSH Nous avons le contenu de l�ordinateur NARRATEUR � partir des informations des bo�tes noires, le NTSB reconstitue les derni�res minutes du vol BOB MACINTOSH Le commandant de bord a compris que son indicateur de vitesse ne fonctionnait pas COMMANDANT ERDEM [repris de ] Le v�tre fonctionne ? COPILOTE GERGIN [repris de ] Oui NARRATEUR Ces donn�es montrent que les probl�mes ont commenc� quand le pilote automatique a pris la main COMMANDANT ERDEM [repris de ] Engagez le pilote automatique COPILOTE GERGIN [repris de ] Engag� NARRATEUR L'ordinateur de vol s�est-il retrouv� aussi d�rout� que l'�quipage face � une telle vitesse ? Quelle serait alors son implication dans le crash ? BOB MACINTOSH Imm�diatement apr�s la mise en fonction du pilote automatique, l�avion s�est cabr� NARRATEUR Les ENQUETEURs ont d�couvert que le pilote automatique du vol , ayant d�tect� que l'appareil volait trop vite, l�avait cabr� afin de r�duire sa vitesse BOB MACINTOSH Tr�s vite, il prend � et il y reste BOB MACINTOSH Le pilote automatique est tr�s malin Il sait qu�il a toute la puissance n�cessaire pour effectuer cette mont�e Il lui suffit de cabrer l�appareil NARRATEUR Mais le pilote automatique prend uniquement en compte les informations issues du tube de Pitot, c�t� commandant de bord BOB MACINTOSH Le pilote automatique n�utilise que les donn�es du tube de Pitot du commandant de bord, celui qui est bouch� NARRATEUR Peu apr�s, il envoie deux alarmes diff�rentes COMMANDANT ERDEM [repris de ] Rudder ratio ? Mach airspeed trim ? JOHN COX Puis l'avion re�oit des alarmes concernant le rudder ratio, entre autres, car l�appareil d�tecte des probl�mes NARRATEUR Les ENQUETEURs r�alisent que le commandant Erdem a conclu � tort � un dysfonctionnement des deux indicateurs de vitesse NARRATEUR En r�alit�, l�indicateur du copilote est toujours rest� fiable, et l'appareil volait beaucoup trop lentement COMMANDANT ERDEM Que peut-on faire ? BOB MACINTOSH Mais l'aiguille de l'indicateur de vitesse continue de grimper et finit par d�clencher l'alarme de survitesse NARRATEUR Le pilote automatique les avertit que l�appareil vole trop vite, alors qu�en r�alit�, il ralentit BOB MACINTOSH Ils volent lentement, mais ils pensent �tre trop rapides Et la confusion s�installe COMMANDANT ERDEM R�duisons la vitesse On va voir NARRATEUR Le commandant Erdem commet alors la pire des erreurs BOB MACINTOSH Vous constatez qu�il r�duit les gaz NARRATEUR Alors qu�il vole d�j� lentement, cette diminution de la vitesse pousse l�avion aux limites du d�crochage BOB MACINTOSH C�est l� que le manche commence � vibrer COMMANDANT ERDEM [repris de ] Oh, mon Dieu ! NARRATEUR Le pilote automatique est programm� pour se d�sengager syst�matiquement si le vibreur de manche se d�clenche NARRATEUR Pris entre une alarme lui indiquant qu�il vole trop vite, et une autre lui disant qu�il vole trop lentement, le commandant Erdem est d�pass� par les �v�nements BOB MACINTOSH Le son de l'alarme Mac Airspeed ajout� aux vibreurs de manche, tout �a, c�est extr�mement perturbant JOHN COX Ces deux alarmes sont en contradiction directe, elles ne sont absolument pas cens�es se succ�der NARRATEUR En r�ponse aux conclusions de l�enqu�te, la FAA demande � Boeing de modifier certaines alarmes NARRATEUR Parmi ces changements, figure l�ajout d�une nouvelle alarme qui alertera les deux pilotes si les indications de leurs instruments divergent NARRATEUR Boeing modifie en outre ses avions afin que les �quipages puissent s�lectionner le tube de Pitot qui renseignera le pilote automatique sur la vitesse MARY SCHIAVO On ne pilote plus un avion moderne sans des donn�es fiables Parce qu� [repris de ] on ne pilote plus en tenant le manche et en regardant par la fen�tre Votre vol d�pend de vos donn�es NARRATEUR Plus de Boeing dans le monde sont concern�s par ces nouvelles directives NARRATEUR Une derni�re interrogation demeure : qu'est-ce qui a bouch� les tubes Pitot de cet avion, entra�nant le dysfonctionnement d�un indicateur de vitesse ? COMMANDANT ERDEM [repris de ] Qu�est-ce qui se passe ? NARRATEUR Les tubes de Pitot du vol se trouvant au fond de l�oc�an, les ENQUETEURs s'int�ressent � la zone entourant l'a�roport de Puerto Plata Ils pensent avoir identifi� le coupable, une esp�ce de gu�pe ma�onne KELVIN GUERRERO [+ voice-over anglaise] Lorsqu'une gu�pe ma�onne cherche un emplacement pour construire son nid, elle s�int�resse en priorit� aux endroits qui peuvent offrir des formes plus ou moins tubulaires BOB MACINTOSH Comme ils n�avaient pas prot�g� les tubes de Pitot, une gu�pe ma�onne, par exemple, aurait pu s�y introduire NARRATEUR Plus que jamais, les avions d�pendent d'ordinateurs perfectionn�s pour voler en toute s�curit�, mais quelques donn�es erron�es suffisent � d�clencher une catastrophe TODD CURTIS Les avions et leurs syst�mes deviennent de plus en plus complexes au fil des ans Mais, m�me sur les appareils les plus sophistiqu�s, il est imp�ratif que les pilotes sachent g�rer ces syst�mes, comprennent leur fonctionnement, et �vitent de les utiliser s'ils leur fournissent de fausses informations Ils doivent �tre aussi capables de recourir � tous les moyens � leur disposition pour faire voler leur avion FIN 1�Sans �quivalent en fran�ais 2 Nom usuel pour la �bande de progression de vol�� 3�Ces deux alarmes n�ont pas d��quivalent en fran�ais : https://beaaero/docspa//f-cp/pdf/f-cppdf --------------- ------------------------------------------------------------ --------------- ------------------------------------------------------------ Air Crash Investigation Special Report SE � Fr�d�ric Dussoubs