CAPTAIN CONTROLE COPI DISPATCH DISPATCHER INVESTIGATOR KRIEGER MAIN MCNAIR METEO NARRATION NATHAN THOMAS NARRATION La�roport de Luxembourg est recouvert par le brouillard. CAPTAIN Mais cest quoi �a ? NARRATION En pleine descente vers la piste, le vol Luxair s�crase. NATHAN Impossible de reprendre le contr�le de lavion. NARRATION des occupants trouvent la mort. MCNAIR Il y a eu beaucoup de morts. Et la cause de laccident �tait difficile � comprendre. MAIN Je ne vois rien danormal sur les deux moteurs. NARRATION Cest en sint�ressant aux bruits enregistr�s dans le cockpit... MAIN �a correspond ? NARRATION ...Que les enqu�teurs ont pu identifier une manipulation impensable. MCNAIR �a ne devrait pas pouvoir arriver. Il y a des s�curit�s pour �viter que cette situation se produise. MAIN Ces s�curit�s sont insuffisantes, alors. NARRATION Il est un peu moins de heures du matin, � la�roport international de Luxembourg. La piste, recouverte par un �pais brouillard, est pour linstant ferm�e. CONTROLE Cargolux maintenez le cap sur la piste jusquau point LUTAX, puis rejoignez le circuit dattente. CONTROLE Luxair z�ro , entrez dans le circuit dattente au niveau de vol z�ro. Je vous rappelle pour votre vecteur ILS. NARRATION Les aiguilleurs du ciel saffairent � placer les avions en approche en attente, le temps que le brouillard se dissipe. CONTROLE Luxair , entrez dans le circuit dattente au niveau de vol z�ro. Le QNH z�ro . Luxair z�ro, descendez au niveau de vol z�ro pour entrer en circuit dattente. RVR actuel � pieds. NARRATION Trois avions sont en cercle � km au nord de la�roport, � la verticale du point Diekirch. KRIEGER Lorsque la visibilit� au sol est mauvaise, avec beaucoup davion en circuit dattente, la situation devient rapidement stressante. Il faut rester concentr�s et attentif � tout ce qui peut se passer et � ce que vous faites. CONTROLE Luxair , entrez en circuit dattente au niveau de vol z�ro. Je vous transmettrai plus tard votre vecteur ILS pour la piste . COPI Cest bien re�u, Luxair . NARRATION Lun des avions se dirigeant vers la zone dattente est le vol Luxair . NARRATION Cest un Fokker , muni de deux turbopropulseurs, en provenance de Berlin. NATHAN Le Fokker est un excellent appareil. Il est fait pour les courtes distances, sur le territoire Europ�en. Cest un avion qui vole jour et nuit, par toutes conditions m�t�o. NARRATION Le vol compte passagers. La plupart sont des hommes daffaires allemands se rendant au Luxembourg. NARRATION L�quipage se compose de deux pilotes. John Arendt a ans. COPI Jinforme les passagers. COPI Bonjour mesdames et messieurs. Le brouillard est dense sur la�roport de Luxembourg. Nous ne pouvons pas atterrir pour linstant. Nous allons devoir patienter que les conditions sam�liorent. En attendant que le brouillard se l�ve, nous allons nous mettre en circuit dattente. COPI Nous vous tiendrons inform�s de l�volution de la situation. NARRATION Claude Poeckes, le commandant de bord, a ans. CAPTAIN Luxair r�duit sa vitesse � n�uds. CONTROLE Bien re�u, n�uds. NARRATION L�quipage se dirige vers le circuit dattente, au nord du terrain. COPI Combien de temps on peut tourner ? Il reste quoi, comme carburant ? CAPTAIN ... kilos. Il nous faudrait kilos en sortie de circuit. COPI Il faut quon puisse atteindre le d�routement, plus minutes de r�serve. Donc, il nous faut kilos. CAPTAIN Oui, mais il faut quon... CONTROLE Luxair , descendez � pieds au un z�ro deux trois et virez � gauche au cap z�ro. NARRATION Avant davoir atteint le circuit dattente, l�quipage re�oit linstruction de commencer sa descente vers la�roport. COPI Cest pour nous ? CAPTAIN Oui. COPI On descend � pieds... Vous pouvez r�p�ter le cap ? CONTROLE Un trois z�ro. COPI On vire � gauche au z�ro, Luxair . Cest quoi ce d�lire ? NARRATION Cette directive prend l�quipage par surprise. NATHAN Lavion devait �tre mis en attente et se retrouve tout � coup num�ro un � latterrissage, avec des consignes daltitude et de cap inattendues et qui viennent sajouter � votre charge de travail. CAPTAIN Cest quoi le RVR ? COPI Aucune id�e. Je demande au Dispatch ? CAPTAIN Oui. NARRATION Le RVR est la distance minimale � laquelle le pilote doit pouvoir apercevoir les marquages de la piste datterrissage. Pour le Fokker, cette distance est de m�tres. NATHAN Si la port�e visuelle est � moins de m�tres, vous ne pouvez pas commencer lapproche finale et faire atterrir lavion. CAPTAIN Dispatch de z�ro , quel est le RVR actuel ? DISPATCH . CAPTAIN m�tres ? Quest-ce quon fait ? COPI Jen sais rien. KRIEGER Si la visibilit� nest pas suffisante, cest une remise de gaz. La tour leur donnera un nouveau vecteur dapproche � moins que le RVR reste trop bas, auquel cas ils seront plac�s en circuit dattente. COPI Il veut nous mettre en approche finale ? CAPTAIN Oui, cest �a. CONTROLE Luxair , virez � droite au z�ro. Autoris� en finale. COPI On vire au z�ro, autoris� en finale, . CAPTAIN Dis-lui que si on a pas m�tres arriv� en Echo, on remet les gaz et on prend lattente. NARRATION Les pilotes arrivent � un compromis. Ils poursuivent leur approche mais si la visibilit� ne sam�liore pas, ils annuleront latterrissage pour se rendre en circuit dattente. COPI Il nous faut m�tres pour poursuivre. CONTROLE , cest re�u. Poursuivez votre approche, je vous tiendrai avis�. NARRATION Les passagers ne sattendent pas � ce que lavion entame sa descente. COPI Vitesse ... ... ... Altitude terrain ? CAPTAIN � m�tres.� COPI R�gl�. NARRATION Lavion nest plus qu� kilom�tres de la piste. Aucun signe dam�lioration de la visibilit�. Le commandant de bord prend sa d�cision. CAPTAIN Allez, remise de gaz. On annule lapproche. COPI Remise de gaz. Check list... CONTROLE Luxair , le RVR est � m�tres. NARRATION Avant que l�quipage nex�cute la remise de gaz, le contr�leur leur annonce lam�lioration de la visibilit�. COPI , on poursuit lapproche. NARRATION Elle correspond d�sormais aux miminums requis pour le Fokker. Les pilotes changent donc � nouveau leurs plans. KRIEGER Cela fait beaucoup de changements pour un �quipage en pleine approche. Cest une phase de vol qui demande une coordination pr�cise des deux pilotes afin quelle se passe de fa�on fluide et que lappareil soit parfaitement stabilis�. NARRATION � kilom�tres de la�roport, le vol se trouve � laltitude de pieds, soit m�tres. COPI Volets ? CAPTAIN Volets degr�s. CONTROLE , vous �tes autoris� au d�collage. Le vent du z�ro, vitesse n�uds. COPI On sort le train ? CAPTAIN Oui. COPI Autoris� atterrissage, . NARRATION Lavion nest plus qu� minutes de son atterrissage. CAPTAIN Cest quoi ce d�lire ? NARRATION Les moteurs se mettent � dysfonctionner. NARRATION � moins de m�tres du sol, lavion plonge subitement vers le sol. CAPTAIN Redresse ! Redresse ! NATHAN Le Fokker sest tout � coup mis � partir en descente alors quil volait � basse altitude. Les pilotes nont rien pu faire. CONTROLE de Luxembourg... CONTROLE Luxair de Luxembourg... CONTROLE Luxair de Luxembourg, vous me recevez ? CONTROLE On a une chute possible dun Fokker F en finale de la piste . Restez en ligne. NARRATION L�pave est localis�e � kilom�tres de la piste datterrissage. NARRATION Il ny a que deux survivants parmi les occupants, dont le commandant de bord. Cest la pire catastrophe a�rienne de lhistoire du Luxembourg. MCNAIR Cest un accident grave, dans la mesure o� il y a eu des pertes de vies humaines ce jour-l�. Et surtout, ses causes �taient assez difficiles � comprendre. NARRATION Les enqu�teurs inspectent l�pave du vol pour d�terminer comment un atterrissage avec un avion et un a�roport modernes a pu virer au drame. MAIN La queue a touch� ici... Laile droite a arrach� quelques arbres... Et lavion a gliss� � travers la route. NARRATION Les premi�res constatations indiquent que le Fokker a touch� le sol le nez vers le haut. MCNAIR Notre premi�re hypoth�se a �t� que l�quipage a tent� de faire cabrer lappareil pour �viter de toucher le sol. MAIN Panne moteur ? Cisaillant ? Probl�me m�canique ? NARRATION Lemplacement des d�bris permet de privil�gier quelques pistes. THOMAS Cest rare de voir un avion s�craser avant la piste. Est-ce quil y a eu confusion dans laltitude, une panne moteur.... Il y a plusieurs hypoth�ses � envisager. NARRATION Pendant que les investigations se poursuivent sur les lieux du crash, les enqu�teurs interrogent le contr�leur ayant pris en charge lapproche du Fokker. INVESTIGATOR Rien dinhabituel, qui sorte de lordinaire ? CONTROLE Cette journ�e tout enti�re �tait inhabituelle. NARRATION Il explique que les conditions m�t�o avaient entra�n� la fermeture temporaire de la piste datterrissage. INVESTIGATOR Y compris le vol ? CONTROLE Oui, au d�part... CONTROLE Luxair , vous entrez en circuit dattente, niveau de vol z�ro. CONTROLE Mais au dernier moment, le brouillard sest dissip�. CONTROLE Luxair , descendez � pieds au z�ro et virez � gauche au cap z�ro. NARRATION Il indique �galement quen raison de sa position, cest le vol qui a �t� autoris� le premier � latterrissage alors que le brouillard se dissipait. CONTROLE Il leur fallait m�tres de visibilit� pour se poser. On les a eus � heures . Je les ai donc autoris�s � latterrissage. KRIEGER Ils devaient rejoindre le circuit dattente, mais le contr�leur a vu une opportunit�. Ils �taient en position id�ale pour une approche finale directe sur la�roport de Luxembourg. INVESTIGATOR Et ensuite ? CONTROLE �a a �t� notre dernier �change. INVESTIGATOR Pas de message de d�tresse ? CONTROLE Non, rien. NARRATION Laiguilleur est incapable dexpliquer pourquoi le Fokker a percut� le sol � kilom�tres du seuil de piste. KRIEGER Il ny a eu aucune communication entre laiguilleur en poste � la tour de contr�le et lappareil pour signaler la pr�sence dun probl�me quelconque ou une situation durgence. NARRATION Seul le commandant de bord pourrait expliquer pourquoi le Fokker a manqu� son atterrissage, mais il est dans le coma. NARRATION Les enqu�teurs vont devoir se passer de son aide pour reconstituer les derniers moments du vol. THOMAS Le commandant de bord �tant incapable de t�moigner, il a fallu se recentrer sur des indices mat�riels. NARRATION Ils commencent par inspecter les moteurs � la recherche dune �ventuelle panne. INVESTIGATOR Ils ont lair d�tre en bon �tat... THOMAS Les moteurs maintiennent lavion en vol, jusqu� latterrissage. Il est donc logique de se pr�occuper en premier lieu de leur �tat afin d�tablir sils sont � lorigine de la chute de lappareil. MAIN Pas de trace dincendie, nulle part... Pas de probl�me de turbine, de durites... Entr�es dair d�gag�es, pompes et �lectronique OK... Je ne vois rien dinhabituel sur les moteurs. NARRATION Les moteurs sont �trangement en bon �tat. Difficile dexpliquer la chute brutale du Fokker juste avant la piste alors quils semblaient fonctionner. MAIN Ils ont vir� en finale � cet endroit-l�. NARRATION Les enqu�teurs se basent sur les donn�es du radar dapproche pour reproduire la trajectoire de lavion. INVESTIGATOR minutes avant limpact. MAIN Ils sont autoris�s � lapproche � laltitude de pieds. Ils entament une descente rapide de pieds par minute. INVESTIGATOR Ils ne sont qu� kilom�tres du seuil de piste. Le crash se produit secondes plus tard. INVESTIGATOR Voil� la pente. NARRATION En comparant la pente suivie par lappareil � celle recommand�e pour lapproche, les enqu�teurs d�couvrent que le Fokker �tait m�tres trop haut pendant la derni�re phase de son approche. MAIN �a explique pourquoi ils voulaient perdre rapidement de laltitude. NATHAN Cest un gros probl�me de se retrouver m�tres au-dessus de la pente dapproche, parce quil a fallu faire en sorte quil rattrape cette altitude, tout en le pr�parant pour latterrissage, ce qui est pour ainsi dire impossible. NARRATION Pourquoi les pilotes ont accept� de se retrouver dans une telle situation ? KRIEGER Se pr�cipiter en phase dapproche finale nest jamais une bonne id�e, surtout avec une m�t�o d�grad�e. CAPTAIN Du brouillard... Latterrissage va �tre sportif. NARRATION Les enregistrements audios du cockpit, conserv�s dans lune des deux bo�tes noires, donnent un aper�u de la situation des pilotes. MAIN Donc, ils savent que la m�t�o va poser probl�me. CAPTAIN Jappelle le Dispatch. Dispatch de , bonjour. DISPATCHER bonjour. CAPTAIN On peut avoir un point m�t�o ? DISPATCHER Le RVR est � z�ro pour linstant. Si �a ne sam�liore pas, vous d�routerez vers Sarrebruck. CAPTAIN Re�u, merci. Pas question daller � Sarrebruck ! COPI Cest clair. METEO Vent du , n�uds. Approche piste en ILS, altitude de transition au niveau de vol z�ro. MAIN Il veut �viter le d�routement. CONTROLE Luxair , entrez en circuit dattente au niveau de vol z�ro. INVESTIGATOR Ils sont dirig�s vers le circuit dattente. COPI Cest bien re�u, Luxair . COPI Il faut quon puisse atteindre le d�routement, plus minutes de r�serve. Donc, il nous faut kilos. MAIN Parfait. Ils v�rifient quils ont assez de carburant pour atteindre le terrain de d�routement. CAPTAIN Oui, mais il faut que... CONTROLE Luxair , descendez � pieds au z�ro et virez � gauche au cap z�ro. MAIN Et l�, les plans changent. COPI Cest pour nous ? CAPTAIN Oui. NARRATION Lenregistrement montre que les pilotes ont �t� surpris par cette nouvelle instruction de la tour de contr�le. COPI Cest quoi ce d�lire ? INVESTIGATOR Ils ont lair troubl�s par ces nouvelles consignes. NARRATION Ce changement soudain de situation contraint les pilotes � entamer rapidement un virage � gauche et une descente vers la piste datterrissage, tout en configurant lappareil pour lapproche finale. NATHAN L�quipage a d� se pr�cipiter pour pr�parer la derni�re phase de vol. NARRATION Cette situation devient le centre dint�r�t principal de lenqu�te. CONTROLE Luxair , virez � droite au cap . z�ro. Autoris� en finale. MAIN Ils entament leur approche finale. NATHAN Une finale en condition de visibilit� basse doit �tre soigneusement pr�par�e. Cest une man�uvre tr�s structur�e et standardis�e. Chaque pilote sait exactement ce quil doit faire et � quel moment. COPI On allume le signal ceintures ? CAPTAIN Oui, bonne id�e. CAPTAIN On a la balise ILS. COPI Daccord. En cas de remise de gaz... MAIN Ils ne font pas de checklist. Ils ont lair dimproviser totalement. NARRATION Au cours des minutes qui suivent, les enqu�teurs entendent les deux pilotes �changer sans respecter les proc�dures pr�vues. NATHAN Lavion doit �tre pr�par� pour latterrissage. Train baiss�, volets sortis, check-list faite, vitesse et altitude v�rifi�es et ma�tris�es. CAPTAIN On est pas encore sur la balise ? COPI On devrait y �tre, normalement. CAPTAIN On peut utiliser le DME... COPI Daccord. NARRATION Lors de cette approche, les pilotes ignorent des �tapes cruciales. THOMAS Faire voler un avion requiert le suivi pr�cis de certaines proc�dures � des moments donn�s. Une finale implique la participation des deux pilotes suivant des consignes strictes. INVESTIGATOR Ils sautent des �tapes et improvisent les proc�dures. Ce changement de plans les a d�stabilis�s. MAIN Ils travaillent dans la pr�cipitation. NATHAN Alors quils se trouvaient d�j� dans une situation � forte charge de travail, ils se sont d�p�ch�s de mettre lavion en descente tout en le pr�parant, ce qui est assez hasardeux. NARRATION Cest peut-�tre cette pr�cipitation qui a conduit les pilotes � voler trop haut dans un premier temps. MAIN Ils se rapprochent du seuil de piste... � m�tres, ils sont � pieds au lieu de . COPI Volets ? CAPTAIN Volets degr�s. CONTROLE , autoris� � latterrissage. NARRATION Ils tentent de pr�parer lavion � latterrissage dans la h�te, oubliant de contr�ler leur altitude et leur vitesse. NATHAN Le contr�le de laltitude et de la vitesse est primordial lors de lapproche, surtout dans des conditions de mauvaises visibilit�s. Elles doivent �tre ma�tris�es bien avant latterrissage. MAIN Pourquoi ils stressent autant pour une approche un peu pr�cipit�e ? INVESTIGATOR Je pense quils croyaient quils ne pourraient pas se poser. On va voir. MAIN RVR, RVR, RVR� NARRATION Les enregistrements indiquent clairement que les deux pilotes pensaient ne pas avoir la visibilit� suffisante pour atterrir. CAPTAIN Cest quoi le RVR ? COPI Aucune id�e. Je demande au Dispatch ? CAPTAIN Oui. MAIN La tour leur annonce une visibilit� de m�tres, mais il leur faut m�tres pour atterrir. INVESTIGATOR Ils ne savent pas quelle d�cision prendre. CAPTAIN Dis-lui que si on a pas m�tres arriv� en Echo, on remet les gaz et on prend lattente. MAIN Ils ont lintention daller en circuit dattente si la visibilit� ne sam�liore pas au moment o� ils arrivent ici. NATHAN Ils font r�f�rence au point de d�cision de la poursuite de lapproche. Une fois ce point franchi, tous les param�tres doivent �tre bons. MAIN Et juste au moment o� ils arrivent en Echo, ils entendent les mots magiques... INVESTIGATOR m�tres. CONTROLE Luxair , RVR � m�tres. Vous �tes autoris� � latterrissage. Le vent du z�ro pour n�uds. MAIN Mais ils sont trop hauts. Ils doivent descendre rapidement. NARRATION Lenregistrement explique comment les pilotes se sont retrouv�s trop hauts. Ils ont d� pr�cipiter leur approche dans des conditions de mauvaise visibilit�. MAIN Daccord... Mais quest-ce qui provoque le crash secondes plus tard ? CONTROLE , autoris� � latterrissage. COPI Train baiss� ? CAPTAIN Oui. COPI Autoris� atterrissage, . COPI Verrouill�. CAPTAIN Cest quoi �a ? MAIN Quest-ce qui sest pass� ? MCNAIR Dans les derni�res secondes de lenregistrement, on entend un gros bruit qui interpelle les pilotes. MAIN Quest-ce qui sest pass� dans ces derni�res secondes ? INVESTIGATOR Et c�tait quoi ce bruit ? CAPTAIN Cest quoi, �a ? NARRATION Les enqu�teurs esp�rent que lenregistreur des donn�es de vol, lautre bo�te noire, pourra expliquer la raison du crash. MAIN Alors... Ils sont � m�tres et � n�uds. Ils entament leur finale, les volets sortis � degr�s, et lavion acc�l�re en approchant du sol. INVESTIGATOR On va v�rifier les actions sur les moteurs. MAIN Quest-ce que cest que �a ? Le r�gime chute, le couple tombe � z�ro... Ils vont en dessous du neutre. Cest le mode roulage. NARRATION Pour �voluer au sol, les pales des h�lices sont plac�es dans une configuration permettant de faire rouler lavion, mais inefficace lors du vol. MAIN Et l�, le r�gime grimpe... Le d�bit carburant et le couple aussi. INVESTIGATOR Et au m�me moment, ils plongent. MAIN Est-ce quils sont pass�s en Beta ? NARRATION La configuration Beta est linversion de pouss�e. Les pales sont retourn�es pour agir dans le sens inverse afin daider lavion � ralentir apr�s latterrissage. NATHAN Si on actionne cette configuration en vol, �a peut entra�ner une perte de contr�le de lappareil potentiellement irr�cup�rable. NARRATION Les pilotes du vol ont-ils actionn� linverseur de pouss�e ? Et si oui, pourquoi ? MAIN On peut entendre les derni�res secondes de laudio ? COPI Verrouill�. CAPTAIN Cest quoi �a ? MAIN Les h�lices sont pass�es en inversion. NARRATION Les enqu�teurs connaissent maintenant lorigine du bruit entendu sur les enregistrements. NATHAN �a revient � freiner brutalement. Lavion part alors imm�diatement en piqu� et devient incontr�lable. MAIN Comment les moteurs ont pu passer en mode roulage, puis en Beta pendant le vol ? Comment cest possible ? MCNAIR Il existe des s�curit�s sur les avions � turbopropulseurs, comme le Fokker , pour emp�cher de passer en inversion pendant le vol. NARRATION Pour que cette configuration soit activ�e, les manettes doivent passer par le mode roulage. Un loquet emp�che son enclenchement direct. Les pilotes doivent le manipuler lors de la pr�paration � lapproche. COPI S�curit� roulage retir�e. NARRATION Le premier officier a bien suivi cette consigne lors de la proc�dure de descente. NARRATION Ce loquet lib�r�, les pilotes peuvent alors enclencher le mode roulage pour aider lavion � ralentir juste apr�s le touch� des roues. NARRATION Mais les donn�es r�v�lent que ce mode a �t� actionn� secondes avant le crash de lappareil. MAIN Ils lont fait volontairement ? MCNAIR La question est : comment cest arriv� ? C�tait volontaire ? L�quipage la fait d�lib�r�ment ? Est-ce quil y a eu un probl�me, une s�curit� inop�rante... Cest l�-dessus que lenqu�te doit se pencher. INVESTIGATOR �a enregistre. On commence par les phares de roulage. NARRATION Pour �tablir si les pilotes ont volontairement actionn� le mode roulage avant de toucher le sol, les enqu�teurs enregistrent les sons �mis par les commandes dun autre Fokker . THOMAS Chaque commande a un son distinctif. INVESTIGATOR On essaie les volets, degr�s. INVESTIGATOR Et le mode roulage, maintenant. INVESTIGATOR Cest termin�. THOMAS Les sons sont analys�s en laboratoire, filtr�s... MCNAIR Ensuite, on les compare � ceux audibles sur lenregistrement audio. INVESTIGATOR Ces trois sons ont �t� export�s de lenregistreur. On commence par celui-l�. INVESTIGATOR Donc, on sait que le premier son est celui de la commande des feux de roulage. INVESTIGATOR Et ici, on a la manette de commande des volets d�plac�e en position degr�s. INVESTIGATOR Le dernier... INVESTIGATOR On va le comparer aux sons enregistr�s sur lautre appareil. MAIN �a correspond. NARRATION Lenregistrement confirme que le commandant de bord a d�lib�r�ment actionn� la s�curit� du mode roulage, puis a enclench� cette configuration alors que lappareil �tait en finale. MCNAIR Lun des �l�ments cl� de lenqu�te a �t� de d�couvrir que les moteurs ont �t� d�lib�r�ment plac�s en mode roulage. Et �a ne pouvait �tre r�alis� que par le pilote aux commandes. MAIN Donc, on sait quil la fait volontairement. Mais pourquoi ? NATHAN � aucun moment dans les check-lists ou proc�dures en vol il nest question de baisser au-del� de la position neutre les commandes des moteurs. NATHAN Cest une proc�dure interdite, qui ne devrait jamais �tre r�alis�e en vol par les pilotes. NARRATION Quest-ce qui a pu pousser le pilote � enclencher le mode roulage en vol ? MAIN Au moment o� il entame la descente, il est � kilom�tres de la piste, � pieds au-dessus du plan, et sa vitesse est de n�uds. MAIN Sil veut rattraper le plan de descente, il faut quil perde de laltitude, mais il vole d�j� assez vite... Donc, il d�cide dappuyer sur les freins. NATHAN En configuration de roulage, les pales des h�lices exercent une tra�n�e suppl�mentaire qui r�duit la vitesse et permet � lavion de descendre plus rapidement. CONTROLE Luxair , RVR � m�tres. NARRATION Les enqu�teurs pensent que le commandant de bord a actionn� le mode roulage apr�s avoir �t� autoris� � latterrissage, pour perdre plus rapidement de la vitesse et de laltitude. COPI Tu crois que �a va marcher ? en finale. COPI Volets ? THOMAS Ils auraient d� prendre la d�cision de remettre les gaz, daller en circuit dattente et de prendre le temps de recommencer leur approche. MAIN Daccord. �a explique pourquoi ils sont pass�s en roulage. Mais linversion ? CAPTAIN Mais, cest quoi �a ? MAIN Le loquet nest actionnable quune fois lavion au sol. NARRATION Maintenant quil est �tabli que les pilotes du vol Luxair ont d�lib�r�ment enclench� le mode roulage, il faut d�couvrir comment il a �t� possible de passer en inversion de pouss�e tout en �tant en vol, malgr� les s�curit�s. INVESTIGATOR En th�orie, cest impossible. MCNAIR Il est apriori impossible de passer en Beta pendant le vol. Deux s�curit�s distinctes sont cens�es emp�cher que �a arrive. NARRATION Un loquet � commande �lectrique emp�che m�caniquement les manettes de passer en inversion en vol. NARRATION Une fois lavion au sol, et lorsque les roues tournent � une vitesse de kilom�tres heure, un signal est envoy� pour lib�rer la course des manettes et permettre le passage des h�lices en configuration dinversion de pouss�e. MCNAIR Cest un mode qui ne peut �tre utilis� quau sol. Cest pour cela quil y a des s�curit�s emp�chant de lactionner par accident au cours du vol. MAIN Est-ce que le loquet �tait d�faillant ? NATHAN Ce loquet a �t� install� pour emp�cher m�caniquement les pilotes de positionner les manettes en dessous du neutre pendant le vol. Donc, impossible dactionner linversion. NARRATION Les enqu�teurs sint�ressent aux composants de cette s�curit�. INVESTIGATOR Pas de d�faut sur lantipatinage, le capteur de vitesse de rotation des roues, et le loquet est bien libre. NARRATION Des capteurs plac�s sur les roues actionnent lantipatinage et envoient le signal permettant louverture du loquet � une vitesse donn�e. MCNAIR Tout a lair de fonctionner normalement. MAIN Le loquet ne doit pas bouger tant que les roues ne tournent pas. Quest-ce qui sest pass� ? NARRATION Cest maintenant sur le m�canisme permettant denclencher le mode inversion de pouss�e que lattention est port�e. MAIN On a quelque chose dans le carnet de maintenance ? INVESTIGATOR Il y a �a... NARRATION Les enqu�teurs d�couvrent un incident survenu ans plus t�t. MAIN S�curit� de passage en mode roulage en vol d�faillante. NARRATION En , le loquet emp�chant de passer en mode roulage sest ouvert sur un autre Fokker . MAIN Donc, la s�curit� nest pas si efficace... THOMAS Ce syst�me a �t� assez bien con�u par Fokker, mais il y avait tout de m�me une faille connue. NARRATION Quand le train est abaiss�, une impulsion �lectrique est envoy�e pour actionner le syst�me dantipatinage. Ce signal fait croire � lappareil quil est au roulage, ce qui permet de lib�rer le loquet de s�curit�. MCNAIR Cette impulsion, qui active lantipatinage, permet aux manettes de passer au-del� de la position neutre. NARRATION Fokker avait jug� les risques dincident trop faibles pour op�rer une mise � niveau du syst�me. MAIN Il faut trois conditions pour que le loquet soit retir� : train baiss�, verrouillage du train principal droit et gauche au m�me instant, et manettes en dessous du neutre. MCNAIR Il faut de nombreuses conditions pour que ce dysfonctionnement soit possible. Cest un concours de circonstances presque impossible. MAIN Ils sont tomb�s en plein dans la faille ? NARRATION Les enqu�teurs analysent � nouveau lenregistrement audio et les donn�es de vol pour �tablir si tous les param�tres �taient r�unis pour ouvrir cette faille. INVESTIGATOR On sait que le bruit que lon entend sur laudio du cockpit est celui de la s�curit� du mode roulage. INVESTIGATOR Environ secondes avant limpact, le commandant de bord descend les commandes au-del� du neutre. MAIN Cest la premi�re condition. INVESTIGATOR Le premier officier abaisse le train secondes plus tard. Le verrouillage est simultan�. MAIN Donc, les conditions pour permettre dactionner le loquet sont l� et la s�curit� reste d�sactiv�e pendant secondes. THOMAS Le passage en mode inversion a �t� possible � cause de ce signal �lectrique. INVESTIGATOR secondes plus tard, les h�lices passent en inversion. MAIN Cest �a. COPI S�curit� roulage, coup�e. NARRATION Il semblerait que les pilotes aient cherch� � perdre rapidement de laltitude. Ils auraient alors accidentellement enclench� le mode inversion de pouss�e tout en �tant en vol. NARRATION Le commandant de bord a dabord actionn� le mode roulage pour freiner lavion et le faire descendre. COPI Tu crois que �a va marcher ? en finale. NARRATION Mais la man�uvre na pas leffet d�sir�. Lavion vole toujours trop haut. COPI Volets ? CAPTAIN degr�s. NARRATION Les volets sont alors sortis, pour r�duire davantage la vitesse. Et puis... COPI On sort le train ? CAPTAIN Oui. NARRATION Alors que le commandant de bord maintient les manettes aussi bas que possible, le premier officier sort le train, permettant sans le savoir lactivation du mode inversion. CAPTAIN Cest quoi �a ? THOMAS Il y a eu un gros bruit... Tout le monde a d� lentendre, dans le cockpit et dans la cabine. La tra�n�e a subitement augment� ce qui a d� s�rieusement secouer lappareil. NARRATION Le commandant de bord ne comprend pas ce qui se passe. CAPTAIN Redresse ! Redresse ! NATHAN Quand les deux trains principaux se sont verrouill�s, les moteurs sont pass�s en inversion de pouss�e. C�tait impossible � r�cup�rer. NARRATION secondes � peine plus tard lavion s�crase, tuant de ses occupants. MAIN Si Fokker avait identifi� le probl�me en , pourquoi ils nont rien fait ? NARRATION Les enqu�teurs examinent les rapports dincidents pour d�couvrir pourquoi une telle faille a pu rester possible sur ces appareils. INVESTIGATOR Dapr�s eux, les probabilit�s que �a arrive �taient si faibles, que �a ne n�cessitait pas daction imm�diate. MCNAIR La p�riode pendant laquelle lincident pouvait se produire �tait tr�s courte. Effectivement, les risques �taient tr�s faibles, �a ne fait aucun doute. Mais ils n�taient pas inexistants. INVESTIGATOR Quelques ann�es plus tard, Fokker a recommand� des actions et a envoy� un bulletin de maintenance. NARRATION Le fabricant du syst�me de contr�le de lantipatinage a recommand� une modification simple emp�chant la mauvaise interpr�tation du signal �lectrique. MCNAIR La modification du syst�me consistait en lajout de quelques diodes et dun condensateur pour �viter lenvoi de limpulsion �lectrique entra�nant cette faille du syst�me de s�curit�. C�tait une intervention simple � r�aliser et peu co�teuse. NARRATION Mais cette directive a �t� envoy�e comme une simple recommandation, sans le caract�re obligatoire dune directive officielle. THOMAS Pour recommander une modification � apporter sur un appareil, le constructeur �met un bulletin de maintenance. Mais ce nest quune recommandation. Il est possible de rendre lop�ration obligatoire sur tous les avions dune m�me s�rie si elle met en p�ril la s�curit� des vols. NARRATION Luxair na jamais fait les travaux pr�conis�s par Fokker en sur ses appareils. MCNAIR La compagnie se serait pli�e aux directives de Fokker si elles avaient eu un caract�re obligatoire. Et le probl�me aurait �t� r�solu. MAIN Laccident ne sest pas produit ici... Il a commenc� l�, quand l�quipage a accept� dentamer son approche sans �tre pr�par�. COPI Il reste quoi, comme carburant ? CAPTAIN ... Il nous faudrait kilos en sortie de circuit. COPI Il faut quon puisse atteindre le d�routement, plus minutes de r�serve. Donc, il nous faut kilos. CAPTAIN Oui, mais il faut quon... CONTROLE Luxair , descendez � pieds au z�ro et virez � gauche au cap z�ro. COPI Cest pour nous ? CAPTAIN Oui. NARRATION Selon les enqu�teurs, la cause principale du crash du vol est la d�cision de l�quipage dentamer leur approche plut�t que de rejoindre le circuit dattente. COPI On vire � gauche au z�ro, Luxair -. Cest quoi ce d�lire ? THOMAS Au moment o� la tour leur a donn� leur cap pour intercepter la balise ILS, les pilotes auraient d� dire au contr�leur quils n�taient pas pr�ts. KRIEGER Il suffisait aux pilotes de refuser dentamer lapproche au moment o� laiguilleur leur a donn� ces instructions pour �viter le drame. Et personne ne leur en aurait voulu. MAIN Ici, ils nont toujours pas la visibilit� requise pour latterrissage. Ils sont trop hauts, trop rapides, et lavion nest pas pr�t. Ils auraient d� annuler lapproche. COPI en finale. NARRATION Le rapport denqu�te indique �galement que l�quipage aurait d� annuler leur approche et remettre les gaz. NATHAN Les pilotes ont �t� surpris par la consigne du contr�leur et se sont retrouv�s en premi�re position. Les al�as commencent � ce moment-l�. Les pilotes se retrouvent dans un effet tunnel qui les focalise uniquement sur leur atterrissage et les pousse � nenvisager aucune autre solution. NARRATION Afin d�viter la mise en �uvre de linversion de pouss�e en vol, les enqu�teurs recommandent que les modifications de lantipatinage pour quil nenvoie plus de signal erron� deviennent obligatoires. NARRATION Luxair a appliqu� cette directive sur lensemble de ses Fokker. MCNAIR Cet accident a d�montr� que ce d�faut �tait grave et quil aurait d� �tre pris en compte. NARRATION Le commandant de bord a �t� inculp� dhomicide involontaire. Il a �t� condamn� � une peine de ans et demi de prison avec sursis. NATHAN La le�on � tirer de cet accident tragique est de suivre scrupuleusement les proc�dures en vol et de respecter les limites m�caniques de lappareil. NATHAN Et il faut prendre en compte les recommandations des constructeurs. Si ces principes avaient �t� suivie, ce crash naurait jamais pu avoir lieu. -FIN- Air Crash VF 1 VF : LC -