ATC_ANCHORAGE COMMANDANT_WELLS COPILOTE_LUN COPILOTE_LUNN DUJUAN_SEVILLIAN ENQUETEUR ENQUETEUR_SYSTEME ENQUETRICE_CHEF JEUNE_ENQUETEUR JUSTIN_LUNN KEVIN_EARP NARRATEUR OBSERVATRICE_METEO OPRATRICE_M PAUL_WELLS SATHYA_SILVA STEVE_MAGLADRY STEVE_RANNEY VOIX_HOMME VOIX_OFF VOIX_OFF_HOMME NARRATEUR Durant l’atterrissage à Dutch Harbor, en Alaska… COMMANDANT WELLS Accroche-toi. Je glisse. NARRATEUR … L’appareil du vol 3296 de PenAir quitte la piste. JUSTIN LUNN Je ne voyais que de l’eau. STEVE RANNEY Accrochez-vous ! JUSTIN LUNN On allait droit dedans. NARRATEUR Tous ne s’en sont pas sortis vivant. PAUL WELLS La sécurité des passagers est notre priorité absolue. ENQUETEUR SYSTEME Ils sont à moitié foutus. NARRATEUR Les enquêteurs du NTSB doivent rassembler les preuves. ENQUETEUR SYSTEME Il y a une traînée noire de dérapage sur cinquante-deux mètres. ENQUETRICE CHEF Donc le pneu a éclaté. SATHYA SILVA Il fallait approfondir la question. NARRATEUR Ils découvrent alors une erreur cruciale. ENQUETEUR SYSTEME Ces câbles ne sont pas numérotés. STEVE MAGLADRY C’était maintenant ou jamais. NARRATEUR L’avion PenAir 3296 survole les îles Aléoutiennes de l’Alaska. COPILOTE LUNN On va bientôt recevoir les instructions pour amorcer la descente. Je vais m’enquérir du temps. COMMANDANT WELLS Le vent a changé. Au dernier relevé, on a 310 degrés à 20km/h . NARRATEUR Agé de cinquante-six ans, le commandant Paul Wells est une nouvelle recrue de PenAir, mais il a vingt-cinq ans d’expérience dans d’autres compagnies. COPILOTE LUNN Bien. JUSTIN LUNN Paul est un type formidable. J’ai fait plusieurs vols avec lui, et il a toujours su prendre les décisions au bon moment. VOIX OFF HOMME (ATC D’ANCHORAGE) Péninsule 3296, descente à votre convenance. Maintenez niveau de vol à 8.800 mètres. COPILOTE LUNN Convenance pilote 8.800 mètres. Peninsula 3296. NARRATEUR Le copilote Justin Lunn, trente-neuf ans, a été embauché par PenAir il y a cinq mois. PAUL WELLS Je n’aurais pas pu être avec un meilleur copilote. C’était quelqu’un de très rigoureux, ancien militaire. NARRATEUR Parmi les trente-neuf passagers à bord de ce vol, il y a l’équipe de natation d’un collège avec ses accompagnateurs. Le pilote de ligne Steve Ranney et son fils Jacob en font partie. STEVE RANNEY On avait travaillé vraiment dur pour pouvoir payer le voyage de cette réunion sportive. C’était important. NARRATEUR Il faut deux heures pour rallier l’aéroport d’Unalaska, appelé aussi Dutch Harbor, depuis Anchorage. On survole une des régions les plus désertes et accidentées du monde. STEVE RANNEY On passe au-dessus d’une partie spectaculaire de l’Alaska, qui s’ouvre sur toute la Péninsule. La vue est superbe. Va te mettre derrière, près d’un hublot. Mon fils est allé s’asseoir quelques rangées plus loin, de façon à bénéficier de la vue. NARRATEUR Les pilotes sont aux manettes d’un appareil Saab 2000 de fabrication suédoise. KEVIN EARP Le Saab 2000 est un avion bimoteur turbopropulsé, qui peut transporter une cinquantaine de passagers. Il est particulièrement bien adapté aux liaisons avec les lointaines communautés d’Alaska. COPILOTE LUNN Dutch Ops, 3296. NARRATEUR Trente minutes avant l’atterrissage, le copilote contacte le centre météo de l’aéroport d’Unalaska pour avoir les derniers relevés. OPRATRICE M Bonjour, 3296. A présent, les vents sont à 210 degrés à 11 km/h, avec des bourrasques à 26km/h. Température : 8 degrés. Point de rosée : 1. Altimètre : 8.800 mètres. COPILOTE LUNN Bien reçu. Merci. NARRATEUR La piste d’atterrissage de l’aéroport de Dutch Harbor étant assez courte, il faut être un pilote chevronné pour s’y poser en cas de mauvais temps ou d’intempéries. KEVIN EARP Le terrain autour de Dutch Harbor est montagneux. Les vents peuvent changer en quelques secondes. Les turbulences ou le givre peuvent être dangereux, et c’est pourquoi nous avons des météorologues attitrés. Ils nous sont très précieux. COMMANDANT WELLS Qu’est-ce qu’elle a dit à propos du vent ? COPILOTE LUNN Deux cent dix degrés. COMMANDANT WELLS Pratiquement un vent de travers. Je pense qu’on peut avancer et amorcer la descente. COPILOTE LUNN D’accord. ATC ANCHORAGE (voix homme off) Péninsule 3296, pensez-vous effectuer une approche R-NAV sur la piste 31 ? NARRATEUR Vingt minutes avant l’atterrissage, la tour de contrôle du trafic aérien d’Anchorage demande aux pilotes leur préférence. COPILOTE LUNN Affirmatif. Euh, non, négatif. Nous voulons la piste 13. Peninsula 3296. NARRATEUR L’aéroport d’Unalaska se trouve sur une île, dissimulé derrière une montagne de cinq cents mètres. Les avions peuvent atterrir soit par l’ouest, sur la piste 13, ou bien par l’est, sur la piste 31. KEVIN EARP La plupart des pilotes préfèrent la piste 13 parce qu’ils ont plus de place pour manœuvrer – que ce soit pour vous éjecter ou pour virer. COMMANDANT WELLS Si le vent change brusquement, on fera comme l’autre jour, on… COPILOTE LUNN On changera. PAUL WELLS On se prépare toujours au pire tout en espérant le meilleur. Minimiser les risques, tel est notre objectif. VOIX HOMME (Message adressé aux passagers) Mesdames et messieurs, afin de… NARRATEUR A dix-neuf kilomètres de l’aéroport, les passagers s’apprêtent à atterrir. VOIX HOMME (message adressé aux passagers) … Les objets sont rangés sous le siège devant vous. COPILOTE LUNN Bien. Volets à 20. Steward en sécurité. Volets à 20, comme indiqué. Décélération. NARRATEUR A quatre minutes de l’aéroport, l’équipage entame la procédure d’atterrissage. COMMANDANT WELLS Vitesse. Trois verts. NARRATEUR A moins de trois cents mètres, l’avion est pris dans une turbulence. COMMANDANT WELLS Ah, une secousse. Ici aussi on l’a ressentie. COPILOTE LUNN Oui. COMMANDANT WELLS Bon, on y va. COPILOTE LUNN Ça va être horrible là-dedans, hein ? JUSTIN LUNN Paul luttait contre les vents pour maintenir l’avion. NARRATEUR Quelques secondes avant l’atterrissage, le commandant Wells se rend compte qu’il est trop haut pour se poser sans risques. KEVIN EARP Pris dans un courant ascendant, l’avion peut s’élever plus qu’il ne faudrait. COMMANDANT WELLS A ton avis ? COPILOTE LUNN Remets les gaz. JUSTIN LUNN A Dutch Harbor, je n’ai pas pris de risques. Puisqu’on était haut, on allait remettre les gaz. COMMANDANT WELLS Puissance maximum. PAUL WELLS Je n’aurais pas été en mesure de redescendre sans mettre en danger les passagers. STEVE RANNEY Le pilote a repris de l’altitude et fait un tour. J’ai supposé que c’était pour des problèmes de visibilité. COPILOTE LUNN Tour de contrôle Dutch Harbor, Peninsula 3296, on fait un tour et on va revenir pour un visuel. PAUL WELLS Il fallait composer à la fois avec le terrain et la couche basse de nuages, tout en maintenant une vitesse de sécurité. On devait être très attentifs à tout ce qui se passait au dedans comme en dehors de l’avion. NARRATEUR Trois minutes plus tard, les pilots du vol PenAir 3296 sont prêts à tenter un nouvel atterrissage. PAUL WELLS Si on ne pouvait pas se poser, on irait à l’aéroport de rechange. VOIX OFF Soixante mètres. COPILOTE LUNN Plus dix. C’est bon ? COMMANDANT WELLS C’est bon. NARRATEUR Plus que quelques secondes avant de se poser sur le bitume. VOIX OFF Taux de descente. COMMANDANT WELLS Je sais. STEVE RANNEY On avait l’impression de chanceler un peu, mais ça ne m’inquiétait pas outre mesure. COPILOTE LUNN Au sol. COMMANDANT WELLS Okay. Tu prends les manettes. COPILOTE LUNN C’est fait. On est sur la piste. Cent cinquante kilomètres heure. NARRATEUR Le commandant commence à ralentir l’avion, mais il y a quelque chose qui cloche. PAUL WELLS J’avais beau appuyer plus fort sur les freins, ils ne répondaient pas comme prévu. STEVE RANNEY Quand j’ai vu la force du vent sur la manche à air, tous les signaux d’alarme ont clignoté dans ma tête. COPILOTE LUNN Freine ! COMMANDANT WELLS Je suis à fond. NARRATEUR Les pilotes n’arrivent pas à réduire la vitesse de l’avion. PAUL WELLS Je devais décider : soit poursuivre l’atterrissage, soit abandonner. Mais j’ai vite compris qu’il n’y avait pas assez de place pour faire redécoller l’avion. NARRATEUR Steve Ranney s’en aperçoit aussi. STEVE RANNEY Baissez-vous ! Baissez-vous ! Je me suis mis en position de sécurité et j’ai dit aux passagers de se recroqueviller. COMMANDANT WELLS Accroche-toi. Je glisse. NARRATEUR L’avion se met à zigzaguer. PAUL WELLS Je pensais pouvoir tourner dans l’aire de stationnement, mais on allait trop vite. NARRATEUR L’appareil effectue une sortie de piste. JUSTIN LUNN Je ne voyais que de l’eau. NARRATEUR Les pilotes du vol PenAir 3296 sont incapables de stopper l’avion. JUSTIN LUNN En voyant la route périphérique j’ai dit à Paul… COPILOTE LUNN A droite ! A droite ! PAUL WELLS La seule option, c’était la route. NARRATEUR Après avoir franchi une barrière et heurté un gros rocher, l’avion est propulsé vers l’océan. PAUL WELLS Ça a détruit notre plan de sortie. NARRATEUR Ils n’ont que quelques secondes pour s’arrêter. JUSTIN LUNN J’étais sûr qu’on allait droit dedans. NARRATEUR L’aile gauche heurte un poteau de signalisation, provoquant l’éclatement des hélices en plusieurs fragments dangereux. COPILOTE LUNN Merde ! COMMANDANT WELLS Il faut évacuer. (à l’adresse des passagers) Sortez tous par le côté droit et éloignez-vous de l’appareil. NARRATEUR Dans l’habitacle, tout est étrangement calme. STEVE RANNEY Je sentais le sang couler sur mon visage, mon épaule était douloureuse, et j’avais mal à la tête. C’était vraiment surréaliste. NARRATEUR Une pale d’hélice a transpercé le fuselage et blessé Steve Ranney. STEVE RANNEY Une pale d’hélice était fichée dans le plafond, juste au-dessus de moi. (à son fils) Jacob, sors de l’avion ! Ne m’attends pas. NARRATEUR Par chance, le fils de Steve sort de l’avion, indemne. STEVE RANNEY S’il était resté assis à côté de moi, il n’aurait pas survécu, parce que la pale était juste là. NARRATEUR Mais un autre passager est gravement blessé. STEVE RANNEY Comme j’avais pas mal d’expérience, du fait de mon boulot, j’ai eu le réflexe d’aller vérifier son pouls et voir s’il respirait encore. NARRATEUR Quelques minutes plus tard, les secours arrivent et transportent dix passagers blessés à l’hôpital. David Oltman, trente-huit ans, succombera un peu plus tard à ses blessures. En l’espace de dix ans, il n’y a eu que deux morts sur un vol intérieur aux Etats-Unis. STEVE RANNEY C’est un médecin de l’hôpital qui m’a annoncé la triste nouvelle. J’étais accablé. Un sacré coup dur. NARRATEUR Des enquêteurs du conseil national de la sécurité des transports – le NTSB - sont dépêchés sur place. Pendant ce temps, l’avion est hissé sur une barge pour être transporté dans un endroit sécurisé. STEVE MAGLADRY Nous ne pouvions pas le décharger le lendemain à cause du temps. Cela a donc pris 24 heures pour sécuriser l’appareil. ENQUETRICE CHEF Il est 17H46. On enregistre. NARRATEUR Les enquêteurs ont hâte d’entendre le pilote. SATHYA SILVA Les souvenirs ayant tendance à s’estomper, nous souhaitions recueillir au plus vite les informations. PAUL WELLS Je n’avais toujours pas dormi quand je me suis rendu à cet entretien, alors forcément, je n’étais pas très clair. ENQUETRICE CHEF Bien. Racontez-nous ce qui s’est passé avant l’accident. COMMANDANT WELLS Euh… Tout était normal. Un vol sans encombre. SATHYA SILVA Tout se passait bien jusqu’à ce que… C’est très souvent ce que nous disent les pilotes après des accidents. COMMANDANT WELLS Le temps d’arrêter l’antigivrage, j’étais sorti de ma position. NARRATEUR Le commandant explique que l’avion a été touché par un courant ascendant dès qu’il a quitté des yeux les jauges. COMMANDANT WELLS (flashback) A ton avis ? COPILOTE LUNN (flashback) Remets les gaz. COMMANDANT WELLS (flashback) Puissance max. COMMANDANT WELLS On était trop haut. Et plutôt que de faire une approche instable et continuer vers la piste, on a choisi de remettre les gaz. ENQUETRICE CHEF Vous étiez à présent prêts pour un second atterrissage. Vous souvenez-vous de votre vitesse quand vous vous êtes posé ? COMMANDANT WELLS 126 km/h. ENQUETRICE CHEF Et où avez-vous atterri ? COMMANDANT WELLS Je me suis posé à peu près à trois cents mètres, juste sur la zone d’atterrissage. J’ai inversé les gaz. Et tout de suite après j’ai remarqué qu’on ne décélérait plus. J’ai enfoncé la pédale de toutes mes forces, mais les freins ne répondaient pas. COPILOTE LUNN (flashback) Freine ! COMMANDANT WELLS (flashback) Je suis à fond. ENQUETRICE CHEF Aucune réponse ? COMMANDANT WELLS Non. Zéro freinage. Comme sur de la glace. STEVE MAGLADRY Il fallait qu’on vérifie le système de freinage pour comprendre quel était le problème. ENQUETRICE CHEF Est-ce que vous avez reçu une mise à jour de la météo ? COMMANDANT WELLS Oui. Ils nous ont dit entre 19 et 37 km/h. Les vents étaient en train de changer. ENQUETRICE CHEF Pas d’inquiétudes à la seconde approche ? COMMANDANT WELLS Non… Les vents se mouraient à la surface de l’eau. Apparemment, un vent de travers. J’étais sûr que tout allait bien se passer. SATHYA SILVA Le commandant a dit qu’il croyait voler dans un vent de travers et il a effectué l’approche en toute confiance. ENQUETRICE CHEF L’appareil a-t-il fait l’objet d’un contrôle avant le vol ? COMMANDANT WELLS Oui. ENQUETRICE CHEF Vous a-t-on signalé quelque chose d’inhabituel ? COMMANDANT WELLS Le contrôleur a effectivement noté quelque chose à propos d’un des pneus. COPILOTE LUNN (flashback) Inspection préliminaire terminée. COMMANDANT WELLS (flashback) Un problème ? COPILOTE LUN (flashback) Un méplat sur l’extérieure gauche. NARRATEUR Les enquêteurs découvrent que l’inspection pré-vol a révélé un pneu usé sur la roue extérieure gauche. COMMANDANT WELLS (flashback) On ne voit pas la corde. Il n’y a pas de souci, à mon avis. COMMANDANT WELLS Comme ce n’était pas au delà de la ligne rouge, je n’étais pas inquiet. PAUL WELLS J’avais déjà vu des techniciens de la maintenance regarder des pneus dans le même état, et ils avaient dit que tant qu’ils restaient dans les limites de service, on pouvait continuer de voler avec. ENQUETRICE CHEF Est-ce que vous avez une idée de ce qui, selon vous, n’a pas fonctionné ou qui a pu se passer ? COMMANDANT WELLS A mon avis, ce n’est pas à cause d’une défaillance des freins. Il m’apparaît plus probable qu’une de ces averses ait déposé du grésil ou de la grêle sur la piste et que je ne l’aie pas vu. C’est la seule chose à laquelle je pense. ENQUETRICE CHEF Souhaiteriez-vous ajouter autre chose ? COMMANDANT WELLS Je ne saurais être plus fier… (pleure) Désolé… ENQUETRICE CHEF Prenez votre temps. COMMANDANT WELLS Je ne saurais être plus fier de mon équipage. SATHYA SILVA Le commandant était très ému du fait de son implication dans l’accident. ENQUETRICE CHEF Donc, ils sont arrivés sur la piste 13, le pilote a dit que leur vitesse de vol était de 233 km/h, et ils se sont posés au marquage 300 mètres. NARRATEUR Pourquoi le vol 3296 a-t-il fait une sortie de piste ? ENQUETRICE CHEF A cette vitesse, ils auraient dû pouvoir s’arrêter bien avant la fin de la piste. SATHYA SILVA Dans le cas de sortie en bout de piste, on regarde comment l’appareil était configuré, quelle était la longueur de la piste, de même que les opérations nécessaires pour faire atterrir cet avion sur cet aéroport. ENQUETRICE CHEF Quelles étaient les conditions sur la piste ? SATHYA SILVA Y avait-il de la pluie, de la glace, de la neige, n’importe quoi qui aurait pu empêcher l’avion de stopper sur la piste ? ENQUETEUR SYSTEME Pas de pluie. Sept degrés. ENQUETRICE CHEF Donc, l’aquaplanage est hors propos. ENQUETEUR SYSTEME Trop chaud pour que la glace se forme. NARRATEUR Eliminée aussi, la théorie du commandant. Les conditions météo n’ont pas rendu la piste glissante. SATHYA SILVA Dans ce cas précis, la piste n’était pas souillée, mais elle peut nous fournir un tas d’autres informations. ENQUETRICE CHEF Des débris ? Des marques de dérapage ? Où en est l’étude de la piste ? ENQUETEUR SYSTEME Je l’ai ici. NARRATEUR L’équipe recherche le moindre indice laissé sur la piste. STEVE MAGLADRY La piste était un élément essentiel pour l’enquête. On l’a parcourue en tous sens de nombreuses fois. ENQUETEUR SYSTEME On a trouvé une traînée sombre de dérapage sur cinquante-deux mètres, qui commence à 559 mètres de la limite. Il y en a d’autres un peu plus loin. NARRATEUR Les roues, en se bloquant, produisent des marques de dérapage sur le tarmac. ENQUETRICE CHEF L’avion a ensuite franchi la ligne médiane vers la droite et continué tout droit. Quel pneu a dérapé ? ENQUETEUR SYSTEME D’après la position de la marque de dérapage, le pneu extérieur, côté gauche. NARRATEUR Le Saab 2000 a quatre roues principales qui freinent. Pourquoi une seule a-t-elle dérapé ? ENQUETRICE CHEF C’était celle avec le méplat ? ENQUETEUR SYSTEME Oui. STEVE MAGLADRY La trace de pneu était une traînée noire continue. Il n’y avait aucune marque de bande de roulement ; on sait donc que le pneu a dérapé sur le méplat et non pas sur la bande. ENQUETEUR SYSTEME On a aussi trouvé des fragments de pneu… ici. ENQUETRICE CHEF Il a donc éclaté ? ENQUETEUR SYSTEME Oui… Attendez… C’est un sacré long dérapage. Même un pneu neuf aurait éclaté. STEVE MAGLADRY Si l’avion a dérapé sur le méplat du pneu, celui-ci a peut-être crevé une fraction de seconde plus tôt ; mais, quoiqu’il en soit, ça n’a pas été un facteur déterminant. ENQUETEUR SYSTEME Cela ne devrait pas se produire. L’avion possède un système anti-dérapage. NARRATEUR Le système anti-dérapage est activé quand un des capteurs des quatre roues principales détecte un dérapage. La pression sur les freins est relâchée soit sur les deux roues intérieures, soit sur les deux roues externes, de façon à ce que l’appareil reste stable pendant que les deux autres roues le ralentissent. STEVE MAGLADRY Après avoir remarqué qu’il y avait un méplat et un trou dans le pneu, on s’est tout de suite intéressé au système anti-dérapage parce que c’est le propre de ce système de stopper les dérapages. NARRATEUR Est-ce une défaillance de ce système qui a causé la sortie de route du vol 3296 ? ENQUETRICE CHEF Du nouveau ? ENQUETEUR SYSTEME Les techniciens vont mettre un certain temps à démonter et tester ces freins. ENQUETRICE CHEF C’est effectivement un long dérapage. Pourquoi ont-ils dû freiner si fort, si longtemps ? NARRATEUR En attendant, les enquêteurs réfléchissent à d’autres éventualités concernant le motif du dérapage. ENQUETEUR SYSTEME Une surcharge ? NARRATEUR L’avion aurait-il dépassé la masse maximale autorisée à l’atterrissage, obligeant le pilote à freiner plus fort ? SATHYA SILVA Plus l’avion est lourd, plus il a d’inertie, et il lui faudra donc plus de temps pour s’arrêter lors de l’atterrissage. ENQUETEUR SYSTEME D’après les documents, le commandant a évalué leur masse à l’atterrissage à 20,508 kg. ENQUETRICE CHEF Et le maximum autorisé est… ? ENQUETEUR SYSTEME 20,917 kg. ENQUETRICE CHEF Soit 409 kg en-dessous. Proche, mais encore dans la limite. SATHYA SILVA L’avion n’étant pas surchargé, on pourrait écarter l’idée d’une masse excessive comme facteur déterminant de cet accident. NARRATEUR Quelle autre raison pourrait obliger le pilote à freiner si fort ? ENQUETRICE CHEF Le commandant a parlé d’un vent de travers, mais il a pu se transformer en vent arrière. SATHYA SILVA Avec un vent arrière lors de l’atterrissage, vous avancez plus vite qu’en temps normal au-dessus du sol ; vous aurez donc besoin de plus d’espace sur la piste pour vous arrêter en toute sécurité. ENQUETEUR SYSTEME Le système automatisé d’observations météo émet un rapport horaire. Les mises à jour en temps réel proviennent d’un observateur à l’aéroport. ENQUETRICE CHEF Je vais voir ça. ENQUETEUR SYSTEME Je vais travailler sur le système anti-dérapage. NARRATEUR Le vol 3296 aurait-il pu être touché par un brusque coup de vent l’obligeant à se poser trop vite et dépasser la piste ? ENQUETRICE CHEF Merci de vous être déplacée. OBSERVATRICE METEO De rien. NARRATEUR Les enquêteurs interrogent l’observatrice météo de l’aéroport d’Unalaska à propos du vent lors de l’atterrissage du PenAir 3296. ENQUETRICE CHEF A partir de quand commencez-vous à fournir des données météo à l’équipage ? OBSERVATRICE METEO Entre vingt et trente minutes. ENQUETRICE CHEF Et jusqu’à quand ? OBSERVATRICE METEO Entre trois et cinq kilomètres. SATHYA SILVA Dutch Harbor est un aéroport très spécial. La topographie autour de la piste prête à des changements très rapides des conditions météo ; le fait d’avoir un observateur météo sur place permet aux pilotes d’obtenir des informations en temps réel. ENQUETRICE CHEF Quel était le temps à l’aéroport à l’approche de PenAir ? OBSERVATRICE METEO Une tempête se préparait, mais à ce moment précis le temps était clair. ENQUETRICE CHEF Et le vent, lors de leur première tentative d’atterrissage ? OBSERVATRICE METEO 270 degrés à 19 km/h ENQUETRICE CHEF Vent de travers, donc. Et pour la deuxième tentative ? OBSERVATRICE METEO A environ trois minutes, le vent était passé à 290 degrés à 30 km/h, avec des rafales à 55 km/h. ENQUETRICE CHEF Vent arrière de 55 km/h ? OBSERVATRICE METEO Oui. SATHYA SILVA Ce serait un vent arrière vraiment très fort. Un pilote qui se risquerait à atterrir avec un vent pareil deviendrait pilote d’essai. ENQUETRICE CHEF Et quel était le vent arrière au moment où ils se sont posés ? OBSERVATRICE METEO Les vents étaient de 28 km/h NARRATEUR Cela confirme les soupçons d’un vent arrière à l’atterrissage. ENQUETRICE CHEF Je vous remercie. OBSERVATRICE METEO Je vous en prie. SATHYA SILVA Un atterrissage avec vent arrière peut s’avérer dangereux si la vitesse au sol est excessive, parce que vous risquez d’arriver en bout de piste avant d’avoir pu stopper l’appareil. ENQUETRICE CHEF Quel vent arrière le Saab supporte-t-il pour l’atterrissage ? NARRATEUR Le Saab ne pouvait-il gérer un vent de 28 km/h ? JEUNE ENQUETEUR 28 km/h. ENQUETRICE CHEF Juste à la limite. Pourquoi auraient-ils pris ce risque ? COMMANDANT WELLS (flashback) Okay. Tu prends les manettes. COPILOTE LUNN (flashback) C’est bon… On descend. NARRATEUR Les enquêteurs savent maintenant que les pilotes du PenAir 3296 ont approché un aéroport difficile dans des conditions délicates, qu’ils ont voulu se poser avec un vent arrière flirtant avec les limites de l’avion. COPILOTE LUNN (flashback) Freine ! COMMANDANT WELLS (flashback) Je suis à fond ! ENQUETRICE CHEF Bien. Masse aux alentours de 20,410 kg. Vitesse à l’atterrissage : 233 km/h… NARRATEUR Les enquêteurs déterminent comment un vent arrière de 28 km/h joue sur la capacité du pilote à s’arrêter. DUJUAN SEVILLIAN Notre groupe de performances de l’avion a mis au point plusieurs scénarios pour savoir si un avion serait capable de s’arrêter dans de telles circonstances. ENQUETRICE CHEF Vent arrière : 28 km/h. Volets : 20. Et disons une perte de 50% de puissance de freinage à cause du dérapage. NARRATEUR Lorsque le pneu extérieur gauche a commencé à déraper, le système anti-dérapage Saab a dû libérer la pression des freins sur les deux roues externes, réduisant considérablement la puissance de freinage. JEUNE ENQUETEUR Ils avaient de la place à revendre. DUJUAN SEVILLIAN Avec un vent arrière de 28 km/h et deux freins en état de marche, l’avion aurait pu s’arrêter. JEUNE ENQUETEUR Qu’est-ce qui nous échappe ? ENQUETRICE CHEF Regardons les données du FDR… Attends une seconde. Juste après l’atterrissage, il y a « défaillance anti-dérapage. Prudence » NARRATEUR Cela renforce les soupçons des enquêteurs, selon lesquels une défaillance du système anti-dérapage a joué un rôle dans l’accident. COMMANDANT WELLS (flashback) Ah !... Attention… Ça patine. ENQUETRICE CHEF Il faut en savoir plus sur cet avertissement. SATHYA SILVA Nous avions là une anomalie avec l’enregistreur de paramètres de vol concernant ce système, qui nous semblait incompréhensible. Nous avons donc poussé les investigations plus loin auprès d’un laboratoire. ENQUETEUR SYSTEME Pas de problèmes avec l’unité de contrôle, les capteurs de roues. Pareil pour les vannes de régulation. STEVE MAGLADRY Nous avons testé tous les composants du système anti-dérapage. Il n’y avait pas d’anomalies significatives. Cela restait un mystère. ENQUETEUR SYSTEME Il reste les câbles qui relient les composants. NARRATEUR Les enquêteurs se concentrent sur les fils qui transmettent les signaux à partir des roues. ENQUETEUR SYSTEME Juste là… Regardons le câblage. NARRATEUR Ils demandent que les câbles du train d’atterrissage gauche soient enlevés puisque c’est ce côté-là qui s’est bloqué. ENQUETEUR SYSTEME (au tel) Pouvez-vous envoyer les faisceaux de câbles au labo ? STEVE MAGLADRY Quand l’avion a quitté la piste, il a heurté un fossé puis un gros rocher, ce qui a provoqué l’effondrement du train principal et par ricochet la cassure du câblage. ENQUETEUR SYSTEME Ceux-là sont pas mal abimés. NARRATEUR Les enquêteurs regardent l’endroit où les fils étaient reliés aux roues. ENQUETEUR Ils sont identiques. Je ne peux pas distinguer le droit du gauche. NARRATEUR Ils découvrent un éventuel défaut de conception du système anti-dérapage. STEVE MAGLADRY Les connexions aux roues n’avaient aucune marque distinctive, cela pouvait entraîner un mauvais câblage. NARRATEUR Les câbles de freins auraient-ils été connectés aux mauvaises roues ? Les enquêteurs examinent les fils à l’intérieur. STEVE MAGLADRY Normalement, on peut ouvrir la gaine du câble, regarder les chiffres sur les fils et les comparer avec un diagramme électrique pour voir s’ils sont bien connectés. ENQUETEUR SYSTEME Il n’y a pas de numérotation sur ces fils. STEVE MAGLADRY Les fils étaient si petits que le fabricant n’avait pas noté les chiffres de câblage. On ne pouvait donc pas déterminer s’ils étaient ou non bien connectés. NARRATEUR Il devrait y avoir trois fils dans les câbles de l’anti-dérapage. ENQUETEUR SYSTEME Il y en a bien trois, là. NARRATEUR Mais ils remarquent ensuite quelque chose d’anormal. ENQUETEUR SYSTEME Il y en a quatre ici. Il y a un fil en plus dans la moitié supérieure de ce câble. NARRATEUR L’assemblage des fils à l’extrémité et à la seconde moitié du câble externe ne sont pas identiques. ENQUETEUR SYSTEME Il y en a quatre dans ces deux-là. NARRATEUR Le bout du câble externe et la partie inférieure du câble interne ont chacun un fil supplémentaire. Ce qui veut dire… ENQUETEUR SYSTEME Ils ont été croisés. Pas étonnant que le système ait été défaillant. NARRATEUR Quand la roue externe gauche a commencé à déraper, le système anti-dérapage a relâché par erreur la pression aux freins internes. Et donc, l’avion a continué de déraper et le pneu extérieur a explosé. STEVE MAGLADRY C’est le moment fatidique. Lorsque les fils sont croisés, l’avion décharge la pression de freinage des deux roues en parfait état, et l’autre pneu dérape. COPILOTE LUNN (flashback) Freine ! COMMANDANT WELLS (flashback) Je suis déjà à fond. NARRATEUR Privés de puissance de freinage des deux roues intérieures, et avec un pneu externe gauche crevé, les pilotes avaient un mal fou à freiner. STEVE MAGLADRY Vous réduisez la capacité effective de freinage de 75%, et il n’y a plus que le pneu extérieur droit qui freine. ENQUETEUR SYSTEME Les câbles doivent traverser tout le train d’atterrissage. NARRATEUR Comment les ouvriers de la maintenance ont-ils pu croiser les fils par erreur, laissant les pilotes du vol PenAir 3296 avec un seul frein sur quatre pour stopper l’avion ? ENQUETEUR SYSTEME Regardez, ce n’est pas une ligne droite ; et les fixations de roue sont identiques. STEVE MAGLADRY Imaginez ce que c’est de passer deux fils à travers un tout petit trou à la base du train d’atterrissage. Comment savoir lequel va à droite et lequel va à gauche ? Ce serait très facile de confondre les deux. ENQUETRICE CHEF Depuis combien de temps ils étaient croisés ? ENQUETEUR SYSTEME D’après les rapports, il y a eu une révision complète du train d’atterrissage principal gauche. ENQUETRICE CHEF Quand ? ENQUETEUR SYSTEME Janvier 2017. NARRATEUR Les fils ont été croisés deux ans et demi avant l’accident. DUJUAN SEVILLIAN Nous avons découvert que l’appareil avait été immobilisé pendant deux ans pour révision. Mais il n’y a eu aucune procédure de contrôle du câblage des fils. ENQUETRICE CHEF Combien de vols a-t-il effectué depuis sa remise en service ? ENQUETEUR SYSTEME Environ cinq cents. NARRATEUR Le mauvais câblage de l’anti-dérapage est passé inaperçu pendant presque quatre mois. ENQUETRICE CHEF Pourquoi cinq cents vols ont-ils réussi à s’arrêter et pas celui-là ? JEUNE ENQUETEUR Peut-être qu’ils ont eu des problèmes, mais de moindre importance. ENQUETRICE CHEF Le méplat du pneu ? NARRATEUR Le pneu gauche externe usé est-il un signe du mauvais fonctionnement du système anti-dérapage ? STEVE MAGLADRY On a envisagé des cas de dérapage, mais le problème c’est qu’il faudrait déraper plus d’une seconde et demie pour que l’appareil affiche une défaillance du système anti-dérapage. ENQUETRICE CHEF Donc, cela peut s’être produit progressivement, par suite de petits dérapages répétés entraînant le méplat sur le pneu. ENQUETEUR SYSTEME Oui. Mais en atterrissant à cette vitesse avec ce vent arrière, ils ont freiné plus longtemps et plus fort que les vols précédents. COPILOTE LUNN (flashback) Freine ! COMMANDANT WELLS (flashback) Je suis à fond ! STEVE MAGLADRY C’est vraiment la nature insidieuse de cette défaillance. Vous n’en saurez pas plus sur cette inversion des fils tant que vous n’aurez pas eu besoin de freiner à fond sans résultat. COMMANDANT WELLS (flashback) Ah… accroche… je patine. NARRATEUR La défaillance de l’anti-dérapage étant masquée, les enquêteurs en concluent que les pilotes du PenAir 3296 ne pouvaient pas stopper leur appareil sur la piste 13. ENQUETEUR SYSTEME Il y a un point que j’aimerais éclaircir… Auraient-ils pu s’arrêter s’ils avaient atterri face au vent sur la piste 31 ? JEUNE ENQUETEUR C’est possible. STEVE MAGLADRY Leur vitesse d’atterrissage aurait été plus faible et la résistance causée par le vent l’aurait stoppé à temps. ENQUETEUR SYSTEME Alors pourquoi ont-ils choisi la piste 13 avec vent arrière ? NARRATEUR Les pilotes du vol PenAir 3296 ont-ils négligé des informations cruciales sur le vent pour un atterrissage dangereux ? SATHYA SILVA Atterrir sur la piste 13 avec un vent arrière était une décision inappropriée. Mais c’était un équipage expérimenté, et on n’avait aucune certitude sur ce qui s’était réellement passé. NARRATEUR Les enquêteurs écoutent les enregistrements des voix dans le cockpit. ENQUETRICE CHEF Remontez un peu avant la remise des gaz. COMMANDANT WELLS (V.O) A ton avis ? COPILOTE LUNN (V.O) Remise des gaz. COMMANDANT WELLS (V.O) Puissance max. COPILOTE LUNN (flashback) Contrôle aérien, Peninsula 3296 fait un tour. On va revenir pour un visuel. COMMANDANT WELLS (flashback) On va juste sortir de là, tourner à 180 et revenir. COPILOTE LUNN (V.O) OK. Parfait. On est à trois cents mètres. ENQUETRICE CHEF Mettez sur pause. Le commandant dit qu’il tourne à 180, ce qui devrait l’aligner avec la piste 31. Mais ce n’est pas ce qu’il fait. Il balaie à 360 degrés en contournant la montagne pour aborder la piste 13. Pourquoi ? COPILOTE LUNN (flashback) On est à trois cent soixante-dix mètres. Retour pour un visuel sur la 13. COMMANDANT WELLS (flashback) 31…31. COPILOTE LUNN (flashback) 31 ? Je croyais qu’on allait sur la 13. COMMANDANT WELLS (flashback) Euh… Oui, bien sûr. On va essayer de nouveau. ENQUETRICE CHEF Arrêtez la bande. Le commandant veut aller à la 31, mais le copilote le remet en question. DUJUAN SEVILLIAN Il y a un va-et-vient entre les deux hommes à propos de la piste à emprunter. Je dirais que le commandant exerce vraiment mal son rôle de leadership. COMMANDANT WELLS (flashback) Redemande-lui les données du vent. NARRATEUR Alors qu’il peaufine la seconde approche, le commandant se tient au courant des relevés du vent. COPILOTE LUNN (flashback) Météo Dutch, 3296. Un autre rapport. OBSERVATRICE METEO (V.O) En ce moment, en milieu de terrain, vents à 300 degrés à 44 km/h. COPILOTE LUNN (flashback) Bon sang ! COMMANDANT WELLS (flashback) Ah, merde ! ENQUETRICE CHEF Arrêtez la bande. Ils n’ont pas l’air très heureux de ce vent arrière. ENQUETEUR SYSTEME Mais ils ont quand même continué. NARRATEUR Le CVR soulève des questions sur le vent de travers évoqué dans le rapport du commandant. DUJUAN SEVILLIAN Ils étaient surpris de la direction du vent et de sa vitesse, mais ce qui est intéressant, c’est que tout en étant au courant de la limite de vent arrière pour cet avion particulier, ils ont persisté à vouloir atterrir. COPILOTE LUNN (V.O) On réessaye ? COMMANDANT WELLS (V.O) Recontacte la météo. NARRATEUR Pourquoi les pilotes du vol PenAir 3296 auraient-ils décidé d’atterrir avec un vent arrière sur une piste courte de Dutch Harbor, en Alaska ? OBSERVATRICE METEO (V.O) … à 44 km/h. COPILOTE LUNN (flashback) Très bien, on va réessayer. COMMANDANT WELLS (flashback) D’accord. Dernier essai. COPILOTE LUNN (flashback) Reçu. ENQUETRICE CHEF Le commandant semble accepter ce que lui dit son copilote. C’est à lui de prendre les initiatives. NARRATEUR Le commandant pensait que la piste 31 était la meilleure option, mais il ne l’a jamais clairement dit. SATHYA SILVA Que le commandant ait accepté d’atterrir sur la 13 montre son manque d’autorité, et qu’il n’a pas analysé les circonstances particulières afin de prendre une décision objective. ENQUETEUR SYSTEME Il était peut-être focalisé sur l’atterrissage. NARRATEUR Au lieu de discuter des options, ils poursuivent leur approche. COMMANDANT WELLS (flashback) Donne-moi la vitesse. COPILOTE LUNN (flashback) Plus 15. NARRATEUR Les enquêteurs estiment que la décision d’atterrir sur la piste 13 était intentionnelle et inappropriée. DUJUAN SEVILLIAN En prenant cette décision, non seulement ils se mettaient en danger eux-mêmes, mais aussi leurs passagers. ENQUETRICE CHEF Fils inversés, vent arrière, manque d’autorité. Tout s’est accumulé. ENQUETEUR SYSTEME Et très peu de marge d’erreur dans un aéroport aussi délicat. NARRATEUR Les pilotes du vol 3296 PenAir défendent leur choix de la piste 13. COPILOTE LUNN (flashback) Nous sommes à 370 mètres et de retour pour un visuel de la 13. COMMANDANT WELLS (flashback) 31… 31. COPILOTE LUNN (flashback) 31 ? Je croyais qu’on allait sur la 13 ? COMMANDANT WELLS (flashback) Euh… Oui, bien sûr. On va réessayer. NARRATEUR Après leur première tentative d’atterrissage, le commandant assure que son copilote ne constatait aucune modification du vent sur la piste. PAUL WELLS Quand il me l’a dit, j’ai regardé de nouveau pour évaluer la situation, et il avait raison, c’était un vent de travers. JUSTIN LUNN Puisque les conditions n’avaient pas changé, je ne voyais pas de raison de changer notre plan. COPILOTE LUNN (flashback) Centre météo, 3296. Un nouveau rapport. OBSERVATRICE METEO (V.O) En ce moment, vents à 300 degrés à 44 km/h. COPILOTE LUNN (flashback) Bon sang ! COMMANDANT WELLS (flashback) Merde ! PAUL WELLS Ce que l’on voyait ne correspondait pas à ce qu’elle nous disait au même moment. Ces vents étaient clairement un vent de travers. JUSTIN LUNN Les moutons à la crête des vagues et la manche à air indiquaient un vent de travers. NARRATEUR Le passager pilote Steve Ranney, lui, a vu autre chose. STEVE RANNEY J’ai vu un vent arrière direct de 55 km/h. En tant que pilote professionnel, je n’aurais pas essayé d’atterrir. PAUL WELLS Quand le pilote reçoit des informations contraires à ce qu’il voit, c’est difficile. COPILOTE LUNN (flashback) Au sol. COMMANDANT WELLS (flashback) Ok. Tu prends les manettes. COPILOTE LUNN (flashback) C’est bon. On est au sol, là. 148 km/h. NARRATEUR Avec des freins défaillants, le commandant est incapable de ralentir l’avion. COPILOTE LUNN (flashback) Freine ! COMMANDANT WELLS (flashback) Je suis déjà à fond. JUSTIN LUNN On n’avait aucune puissance de freinage. Si on n’avait qu’un frein opérationnel, le pneu se serait quand même bloqué et aurait explosé. PAUL WELLS Cet avion n’avait pas de frein de secours. Donc, si le système principal avait un problème, il n’y avait aucun moyen de stopper l’appareil. COMMANDANT WELLS (flashback) Accroche-toi. Je glisse. NARRATEUR L’initiative de diriger l’avion vers la route permet d’éviter un plongeon dans le port. COPILOTE LUNN (flashback) A droite ! A droite ! JUSTIN LUNN Notre décision d’atterrir sur la 13 a permis de ne pas finir dans l’eau. Il y avait la route périphérique. Il y avait beaucoup plus de place sur le côté de la piste 13. NARRATEUR Hélas, des morceaux de l’hélice gauche ont traversé le fuselage, tuant un passager. PAUL WELLS La vie des passagers nous importe par-dessus tout. Ça a été très dur pour moi. NARRATEUR Selon le rapport définitif des enquêteurs, la cause probable de l’accident est le câblage défectueux du système anti-dérapage. La décision inappropriée des pilotes d’atterrir sur une piste avec un fort vent arrière est également mise en cause. JUSTIN LUNN Cela me trouble parce que : est-ce qu’on doit se fier aveuglément à nos observateurs météo, ou bien, en tant que pilotes, prendre une décision sur la meilleure chose à faire en fonction de ce que l’on voit ? NARRATEUR Saab a adressé aux opérateurs un bulletin de service leur conseillant de contrôler le câblage du système anti-dérapage. PAUL WELLS On ne peut pas risquer de laisser une erreur humaine se produire dans le câblage. C’est fondamental, surtout dans un système essentiel de sécurité comme les freins. NARRATEUR Pour Steve Ranney, cette rude épreuve a changé sa perception de l’avion. STEVE RANNEY J’ai mis un certain temps à m’en remettre. Mais nous vivons dans une région où nous sommes obligés de prendre l’avion, nous n’avons pas le choix. J’espère qu’on en tirera des leçons concernant la météo et la maintenance, afin que de tels accidents ne se reproduisent plus.