BOB CONTROLEUR DEAN ENQUETEUR_EN_CHEF GPWS GWPS HOMME_1 HOMME_2 HOMME_3 KNABE MARY NARRATION PEDRO STEVE STEVE_CARBONE STEVE_MAGLADRY STEVE_MALGADRY NARRATION Les pilotes du vol Colgan Air 94-46 se battent pour survivre alors que leur avion plonge vers le sol. KNABE Tire de toutes tes forces. Continue à tirer de toutes tes forces. BOB Imaginez que vous essayiez de faire votre travail tout en soulevant un poids de 110 kilos. KNABE Oh, non. GPWS Redressez.1 NARRATION Les deux pilotes meurent sur le coup. Les débris de l’avion ne révèlent pas grand-chose. STEVE CARBONE C’est un beau bazar. NARRATION L’enregistreur phonique du cockpit… KNABE Le compensateur s’emballe. NARRATION … donne de précieuses informations. STEVE CARBONE T’entends comme ils s’épuisent à redresser l’avion ? NARRATION Mais après l’analyse des données de vol, l’affaire prend un nouveau tournant. STEVE CARBONE C’est pas normal. STEVE MAGLADRY Là, j’ai commencé à comprendre. ENQUETEUR EN CHEF Comment c’est possible ? STEVE CARBONE Ils sont tous passés à côté de ce qui était une simple erreur. NARRATION Un équipage de Colgan Air se prépare pour le dernier vol de la journée à bord d’un avion récemment révisé. KNABE La météo est bonne. Ça devrait bien se passer. NARRATION Le commandant Scott Knabe travaille pour Colgan Air depuis plus de 2 ans… Il a été promu commandant de bord 6 mois plus tôt. MARY Scott Knabe était l’un des pilotes les plus prudents et les plus méticuleux. Il avait une belle carrière en tant que comptable… mais il était attiré par l’aviation. KNABE Qu’est-ce que ça dit ? DEAN Le poids et l’équilibre ont été vérifiés. NARRATION Le copilote, Steven Dean, travaille pour la compagnie depuis moins d’un an. KNABE T’as demandé une promotion ? DEAN Non… j’ai donné ma démission... Je gagne pas assez. KNABE Je comprends. MARY En tant que jeune pilote qui travaillait pour des compagnies régionales, le copilote s’est rendu compte que son salaire ne lui permettait pas de subvenir aux besoins de sa famille. Une semaine avant ce vol, il a donc donné sa démission. KNABE J’aime bien ce genre de vol. DEAN Pas de passager, pas de problème. NARRATION Colgan Air possède une petite flotte de Beech 1900. Ces avions font partie de la filiale régionale d’US Air. Le Beechcraft est un petit avion, souvent utilisé pour les vols régionaux. MARY Ils parcourent de courtes distances et desservent des endroits pour lesquels les grands transporteurs n’auraient pas assez de passagers et ne seraient pas rentables. KNABE Le carnet d’entretien a été vérifié et l’avion, remis en service. NARRATION Après 4 jours d’entretien de routine à Hyannis, l’avion est remis en service. Le Colgan 94-46 volera à vide jusqu’au nord de l’État de New York. PEDRO Parfois, on doit effectuer ces vols non commerciaux pour amener un avion d’un endroit à un autre. Ça arrive aussi parfois quand on doit amener un avion sur un site de maintenance spécifique. NARRATION Le vol du jour pour aller de Hyannis, dans le Massachusetts, à Albany, dans l’État de New York, devrait durer 50 minutes. DEAN Les disjoncteurs ? KNABE Vérifiés. NARRATION Les pilotes effectuent les dernières vérifications. KNABE Je capte aucune radio ici. T’as quelque chose ? DEAN Test, test, test. KNABE C’est pas vrai… PEDRO Quand un avion est remis en service, les pilotes s’attendent à ce que tout fonctionne correctement. Quand ils montent dans l’avion, tout doit avoir été révisé et l’avion doit pouvoir voler en toute sécurité. NARRATION Après un léger retard dû à un problème radio mineur, le vol 94-46 s’apprête à décoller. KNABE Compensation au décollage réglée. Les annonces ne sont pas nécessaires. DEAN Colgan 94-46. Prêts à partir en 2-4. CONTROLEUR Colgan 94-46, piste 2-4, autorisés à décoller. DEAN Prêts au décollage, Colgan 94-46. KNABE On met les gaz. DEAN Départ. PEDRO Le Beech 1900 est un avion très stable. Dès qu’il accélère au décollage, il atteint une vitesse de vol acceptable sur une distance de seulement 1200 mètres. DEAN 150 km/h. PEDRO Et il s’envole de la piste presque seul, avec un minimum d’intervention du pilote. DEAN V1, rotation. NARRATION À 15h38, le vol 94-46 quitte la piste… Mais il peine à prendre de l’altitude. KNABE On a un problème de compensateur. NARRATION Le commandant de bord soupçonne qu’un problème au niveau du système de compensation empêche l’avion de prendre de l’altitude. Les compensateurs de la gouverne de profondeur permettent de régler l’assiette de l’avion durant le décollage. Ils sont actionnés par un interrupteur situé sur le tableau de bord. Mais l’interrupteur ne fonctionne pas. MARY Quand vous avez un problème de compensateur au décollage, il est très difficile de le résoudre. Vous n’avez que quelques secondes seulement, parce que vous n’avez pas d’altitude. NARRATION À seulement 15 mètres du sol, l’avion se met à piquer. KNABE Redresse, redresse, redresse. DEAN Je m’en charge. NARRATION Knabe demande au copilote de régler l’assiette manuellement. PEDRO Il y a une molette à gauche du bloc de commande des gaz qui permet de cabrer l’avion manuellement. NARRATION Mais cela ne suffit pas. KNABE Tire. PEDRO Quand un avion pique du nez, il faut exercer une contre-pression continue sur le volant de commande. KNABE Il est lourd. NARRATION Grâce à la force brute, les pilotes parviennent à relever le nez de l’avion et à s’éloigner de la piste, malgré la tendance de l’avion à piquer. KNABE Déconnecte le trim électrique. NARRATION Le commandant veut couper l’alimentation du compensateur. Mais avant même que le copilote ne réussisse à trouver le bon disjoncteur… KNABE Non, Steve ! Reste aux commandes avec moi ! NARRATION … l’avion se remet à piquer. KNABE Remonte le train. PEDRO Le fait de remonter le train d’atterrissage de l’avion va permettre de réduire la trainée et de faciliter la prise d’altitude. Ça aurait dû permettre aux pilotes de gagner en altitude plus rapidement. NARRATION 45 secondes après le vol, les pilotes ne parviennent toujours pas à prendre de l’altitude normalement. KNABE 94-46, nous demandons un retour d’urgence. Le compensateur s’emballe. NARRATION Le commandant veut revenir à l’aéroport de Hyannis. CONTROLEUR Colgan 94-46, bien reçu. Approche en virage à droite ou à gauche. Signalez votre position. KNABE Bien reçu. NARRATION En y mettant toute leur force physique, les pilotes parviennent à se stabiliser à 365 mètres et à entamer leur retour vers Hyannis. KNABE Allez. CONTROLEUR Un Beech 1900 vient de décoller et signale des problèmes de pilotage. Services d’urgence requis en piste 3-3. NARRATION Après un court répit… DEAN J’enclenche le disjoncteur ? KNABE Oui. Vas-y. Je tiens les commandes. NARRATION … les pilotes tentent à nouveau de régler leur problème de compensateur. DEAN Il est où ? KNABE Je l’ai trouvé. NARRATION Dans la panique, le copilote ne parvient pas à trouver le disjoncteur du trim automatique. KNABE À gauche du truc gris. À gauche du truc gris. DEAN À gauche du truc gris ? KNABE Oui, c’est ça… Le manche… Steve ! Reste avec moi ! NARRATION Leur deuxième tentative de déconnexion du système de compensation échoue également. Moins de deux minutes après le décollage, le Colgan 94-46 perd de l’altitude. KNABE Tire de toutes tes forces. Continue à tirer. MARY Il savait que c’était une question de vie ou de mort. C’était leur seul espoir à ce moment-là. NARRATION À 8 kilomètres de l’aéroport, les pilotes peinent à retourner à Hyannis. KNABE 94-46, atterrissage en piste 33. CONTROLEUR 94-46, bien reçu. Piste 3-3, autorisés à atterrir. KNABE On va devoir le faire à deux, Steve. GPWS Alerte, alerte. Redressez. NARRATION Les pilotes usent de toutes leurs forces pour maintenir l’avion dans les airs. KNABE Steve, continue… DEAN Je tire ! NARRATION Mais cela ne suffit pas. KNABE Steve ! Non ! CONTROLEUR Un Beech 1900 s’est écrasé à l’est de Point Gammon. Deux pilotes, aucun passager. NARRATION Deux minutes après le décollage, le Colgan 94-46 s’écrase à 5,5 kilomètres de l’aéroport de Hyannis, dans le Massachusetts. MARY Les garde-côtes sont arrivés presque immédiatement sur les lieux, mais ils n’ont pas réussi à sauver le commandant ni le copilote. MARY Plonger dans l’eau à très grande vitesse, c’est comme heurter du béton. NARRATION Les corps des pilotes sont extraits de l’épave dans les 4 heures qui suivent. Une équipe du Conseil américain de la sécurité des transports, le NTSB, arrive à Cape Cod pour commencer à enquêter. ENQUETEUR EN CHEF Tenez-moi au courant pour les débris. NARRATION C’est le deuxième Beech 1900 à s’écraser en 6 mois. BOB Un avion d’Air Midwest s’était aussi écrasé, à Charlotte. Y avait-il un lien entre les deux ? Y avait-il un problème sur cette flotte ? NARRATION Les enquêteurs du NTSB cherchent à comprendre pourquoi le vol Colgan Air 94-46 s’est écrasé si tôt après le décollage, tuant les deux pilotes. Ce crash est similaire à celui d’Air Midwest survenu à Charlotte, en Caroline du Nord, qui a coûté la vie à 21 personnes. MARY Des témoins ont raconté que l’avion avait pris de l’altitude pendant quelques secondes, puis que l’appareil s’était cabré, retourné et qu’il avait chuté avant de s’écraser sur un bâtiment. NARRATION Des centaines de Beech 1900 ont été construits et sont en service aux États-Unis. Les enquêteurs doivent donc déterminer si l’avion présente un défaut de conception qui pourrait mettre d’autres vies en danger. ENQUETEUR EN CHEF Steve. Super. Tu peux t’installer là. STEVE CARBONE Merci, chef. NARRATION Le NTSB a fait appel à Steve Carbone, un enquêteur qui travaille depuis des mois sur le crash du Beech 1900 à Charlotte. ENQUETEUR EN CHEF Qu’est-ce qu’on sait pour l’instant des causes du crash de l’autre Beech 1900 ? Celui de Charlotte ? STEVE CARBONE L’avion a peut-être été mal chargé et les pilotes ont perdu le contrôle. ENQUETEUR EN CHEF Un témoin a dit que le Colgan Air 1900 semblait avoir du mal à se maintenir en l’altitude avant de chuter dans l’eau, au sud de l’aéroport. STEVE CARBONE Les pilotes savent que l’altitude est leur meilleure amie. Et le fait qu’ils décollent de l’aéroport et qu’ils s’écrasent presque immédiatement dans l’océan… c’est clairement un signe que quelque chose n’allait pas. Les deux avions ont peut-être eu un problème de commandes. Les similitudes entre les vols de Colgan et Air Midwest ne se limitaient pas au fait qu’il s’agissait de Beech 1900. Dans les deux cas, l’assiette de l’avion était incontrôlable. À Charlotte, ils ont perdu le contrôle du tangage. ENQUETEUR EN CHEF Il était hors de son centre de gravité ? NARRATION Le point d’équilibre d’un avion est appelé centre de gravité. Les passagers et les bagages doivent être soigneusement répartis de l’avant à l’arrière de l’avion pour que l’avion reste stable en vol. Les enquêteurs pensent que le Beech 1900, qui s’est écrasé à Charlotte, était peut-être trop lourd à l’arrière, ce qui l’a fait cabrer au décollage. ENQUETEUR EN CHEF Le Colgan Air était vide. Donc sans passager, le centre de gravité était peut-être trop à l’avant ? MARY Même si l’avion est vide, il peut sortir de son centre de gravité. ENQUETEUR EN CHEF Poids de l’équipage206 kg. NARRATION Les enquêteurs calculent le centre de gravité du vol 94-46 en se basant sur la répartition du poids à bord. ENQUETEUR EN CHEF Le carburant avait un poids de 1 483 kg. Ça devrait suffire. Regarde comme il était loin vers l’avant. STEVE CARBONE Oui… mais il est dans les clous. NARRATION L’équipe est maintenant certaine que le crash du Colgan 94-46 n’est pas lié à son centre de gravité. STEVE CARBONE Le centre de gravité n’était pas un problème sur le Colgan. Mais il a quand même fallu qu’on vérifie. STEVE CARBONE Merci de me recevoir. NARRATION Les enquêteurs interrogent alors le contrôleur du trafic aérien pour tenter de comprendre pourquoi les pilotes du vol Colgan 94-46 ont perdu le contrôle de l’avion. STEVE CARBONE Parlez-moi du vol. CONTROLEUR Ils ont décollé, puis au bout d’une minute environ, ils ont voulu revenir à l’aéroport. KNABE 94-46, nous demandons un retour d’urgence… Le compensateur s’emballe. STEVE CARBONE Le compensateur s’est emballé ? CONTROLEUR Oui. BOB Le pilote a signalé au contrôleur un emballement du système de compensation. Cette information nous a permis de travailler plus intelligemment. NARRATION L’emballement du trim de profondeur correspond à un dysfonctionnement des compensateurs motorisés de la gouverne, qui pousse ainsi l’avion à se cabrer ou à piquer. PEDRO Un emballement des compensateurs à proximité du sol constitue une vraie difficulté, car les pilotes ne disposent que d’un temps très limité pour reprendre le contrôle de l’avion. CONTROLEUR Ils ont décollé de la piste 2-4… et ont signalé le problème… à peu près là. Ils ont fait demi-tour vers l’aéroport. Ils n’ont jamais dépassé les 365 mètres. Et ils ont plongé dans l’eau… ici. STEVE MAGLADRY Si le pilote sent un emballement du compensateur, c’est qu’il y a un problème dans le système de tangage. STEVE CARBONE Ça nous aide beaucoup. Merci. STEVE MAGLADRY Donc on doit enquêter là-dessus. NARRATION L’épave confirmera-t-elle le signalement des pilotes ? Permettra-t-elle d’expliquer ce qui a provoqué le crash de cet avion, en à peine plus de deux minutes ? STEVE CARBONE Bien. Vous les avez. NARRATION Les enregistreurs phoniques et de paramètres du vol Colgan Air 94-46 ont été récupérés au fond de l’océan. STEVE CARBONE Ils sont en bon état. Envoyez-les au labo… Ils peuvent nous apporter des réponses. BOB On a eu la chance de retrouver l’enregistreur de paramètres et l’enregistreur phonique du cockpit. STEVE CARBONE Si on n’avait pas récupéré les boîtes noires… je sais pas ce qu’on aurait fait… C’est un beau bazar. NARRATION Les enquêteurs s’intéressent à ce qu’il reste des systèmes de commande. STEVE MAGLADRY Il y a beaucoup de câbles qui vont jusqu’à l’empennage. Des câbles qui contrôlent la gouverne de profondeur, les compensateurs et la gouverne de direction. STEVE CARBONE Je vois des câbles de compensateurs. Essayons d’en retrouver le plus possible. STEVE MALGADRY Les câbles des compensateurs se sont rompus. C’est donc un vrai casse-tête de réussir à les retrouver d’un bout à l’autre. STEVE CARBONE Ça peut prendre un moment. NARRATION Pendant qu’une équipe tente de retrouver les câbles du système de compensation, une autre se concentre sur l’historique de maintenance du Colgan 94-46. STEVE CARBONE Je vais me pencher sur la révision des commandes de vol. L’avion a été amené à Hyannis 4 jours avant l’accident pour un contrôle de routine. NARRATION Se pourrait-il qu’une réparation incorrecte soit à l’origine de l’emballement de la compensation signalé par le pilote ? STEVE CARBONE Regarde la liste des vérifications. NARRATION Chez Colgan Air, les contrôles de routine mensuels sont divisés en plusieurs phases qui se concentrent sur différentes zones de l’avion. ENQUETEUR EN CHEF Ils ont travaillé sur la queue. STEVE CARBONE Exact. Donc ils ont peut-être touché au système de compensation. Ils sont arrivés à Hyannis sans problème… Puis, lors du premier vol, l’avion était incontrôlable. Il s’est passé quelque chose qui a compromis la sécurité de l’avion. L’inspection a duré au moins 4 jours. ENQUETEUR EN CHEF Pourquoi autant de temps ? STEVE CARBONE C’est pas écrit. Une inspection par phase, ou comme ils l’appellent « une inspection détaillée », peut être effectuée en 8 heures. Surtout sur un 1900, car c’est un avion très simple. Mais le fait qu’il leur ait fallu 4 jours nous a laissé penser qu’il y avait eu un problème. Je peux enregistrer ? HOMME 1 Bien sûr. STEVE CARBONE Je me demandais… pourquoi l’inspection avait duré si longtemps ? HOMME 1 On a trouvé beaucoup d’éléments à remplacer. T’as une lampe ? Un peu plus sur ma gauche. Oui, le vérin du compensateur est usé. NARRATION Des câbles relient le cockpit aux vérins des compensateurs… Ce sont des tiges mécaniques situées dans l’empennage qui actionnent les compensateurs vers le haut ou vers le bas. STEVE CARBONE Qu’avez-vous fait après avoir découvert ce problème de vérins ? HOMME 1 On a retiré les anciens, on en a commandé d’autres et on les a installés. STEVE CARBONE Les nouveaux ont été installés facilement ? Ils fonctionnaient ? HOMME 1 Eh bien, pas vraiment. Bob, actionne les compensateurs. HOMME 2 Ils bougent ? HOMME 1 Non. Et le câble non plus. NARRATION Le test révèle des problèmes liés au remplacement des vérins. HOMME 1 En remplaçant les vérins, on a plié le câble qui les relie aux commandes du cockpit… C’était une erreur stupide. STEVE CARBONE Comment un mécanicien compétent a pu faire cette erreur ? La réponse estil n’était pas compétent. Il venait d’être embauché. Il n’avait jamais fait ce travail auparavant. Et le programme de formation lui permettait d’effectuer la révision sans aucune supervision. HOMME 1 J’ai commandé un nouveau câble et je l’ai installé. C’est pour ça que ça a pris 4 jours. STEVE CARBONE Et vous l’avez testé ? HOMME 1 Oui, oui. NARRATION Après avoir installé le nouveau câble, les agents de maintenance procèdent à un contrôle visuel. HOMME 1 OK, essayons. STEVE CARBONE Quand on a étudié les documents après l’accident, tout semblait en ordre. HOMME 1 C’est bon, ça marche… Merci. STEVE CARBONE Mais on avait quand même un problème, parce qu’il n’avait pas rapporté ce qu’il s’était passé. NARRATION En l’absence de pistes crédibles permettant d’expliquer pourquoi les pilotes pensaient avoir un problème de compensateur, les enquêteurs doivent s’appuyer sur le CVR, l’enregistreur phonique du cockpit. STEVE CARBONE OK, écoutons. ENQUETEUR EN CHEF L’enregistrement dure environ 17 minutes, à partir de la mise en route de l’avion. NARRATION Les échanges entre les pilotes révèleront-ils les raisons de la perte d’altitude du vol Colgan Air 94-46 ? KNABE Maintenance de Hyannis, ici Colgan 94-46. On m’a dit de rester en communication avec vous pendant tout le vol. HOMME 3 Oui, il se peut qu’ils vous appellent et vous fassent revenir parce qu’ils ont trouvé un problème. Je n’en suis pas sûr. STEVE CARBONE Pourquoi la maintenance voudrait les faire revenir ? ENQUETEUR EN CHEF Il y avait peut-être un problème avec l’avion. Quelqu’un avait peut-être des doutes sur leur travail. STEVE CARBONE(lentement) Si j’étais mécanicien, jamais… je ne pourrais autoriser le décollage d’un avion dont la fiabilité serait mise en doute. On ne peut pas se dire« Les ailes sont très solides. On est sûrs à 90 % qu’elles ne tomberont pas. » On ne peut pas faire ça. DEAN Je préfère ne pas piloter un avion défaillant. Je préfère que tu le fasses. C’est toi le commandant. KNABE D’accord. DEAN Je ne voudrais pas… empirer la situation. KNABE OK, on va procéder à un décollage standard. Si ça devient inquiétant, on s’arrêtera. STEVE CARBONE Il a bien dit« inquiétant » ? NARRATION En écoutant l’enregistreur phonique du cockpit… ENQUETEUR EN CHEF C’est pas normal que l’équipage s’inquiète. NARRATION … les enquêteurs sont surpris par l’inquiétude des pilotes quant à l’état de leur avion. MARY Malheureusement, les manuels de l’avion ont été détruits dans l’accident. Donc on ne saura jamais exactement ce que les agents de maintenance ont inscrit pour les pilotes dans ces carnets de bord. On ne le saura jamais. STEVE CARBONE Quand se sont-ils rendu compte que leur avion avait un gros problème ? ENQUETEUR EN CHEF Seulement quelques secondes après le décollage, visiblement. DEAN V1, rotation. KNABE On a un problème de compensateur. ENQUETEUR EN CHEF Ils ont identifié un problème de compensateur quelques secondes après le décollage, bien avant de contacter le contrôleur. STEVE CARBONE Donc qu’est-ce qu’ils ont fait ? KNABE Coupe le trim. Coupe le trim. NARRATION Le commandant tente de déconnecter le système de compensation depuis son levier de commande. Mais sans succès. KNABE Redresse, redresse, redresse. DEAN Je m’en charge. ENQUETEUR EN CHEF Ils essaient de redresser l’avion avec la commande de trim. KNABE 94-46, nous demandons un retour d’urgence… Le compensateur s’emballe. ENQUETEUR EN CHEF OK. Emballement du compensateur… Comme l’a dit le contrôleur. STEVE CARBONE Ils ont déclenché le disjoncteur ? ENQUETEUR EN CHEF Il semblerait. KNABE Le disjoncteur. Je garde les commandes. STEVE CARBONE T’entends comme ils s’épuisent à redresser l’avion ? DEAN Il est où ? KNABE Trouve-le. MARY Le pilote a demandé au copilote d’enclencher le disjoncteur pour stopper les signaux électriques qui provoquaient l’emballement des compensateurs. Mais il faut avoir le temps quand on veut couper les compensateurs. KNABE À gauche du truc gris. À gauche du truc gris. DEAN À gauche du truc gris ? KNABE Oui, c’est ça … Le manche… Steve ! Reste avec moi ! STEVE CARBONE Le copilote a renoncé au disjoncteur pour aider le commandant. KNABE Steve, continue… DEAN Je tire ! KNABE Non ! STEVE CARBONE Deux minutes… entre le décollage et le crash. ENQUETEUR EN CHEF Ils se sont débattus avec le compensateur jusqu’au crash. STEVE CARBONE Il faut qu’on découvre ce qu’il s’est passé. NARRATION Le compensateur a-t-il eu un problème que les pilotes ne pouvaient pas régler ? ENQUETEUR EN CHEF OK, voyons voir. BOB Par chance, c’était un enregistreur de vol à semi-conducteurs. Certains très vieux enregistreurs n’ont que 16 paramètres. Celui-ci en avait bien plus. NARRATION Les enquêteurs analysent le FDR, l’enregistreur de paramètres, afin de comprendre pourquoi les pilotes ont signalé un emballement du compensateur. STEVE CARBONE Il y a un problème. ENQUETEUR EN CHEF Lequel ? STEVE CARBONE Ce paramètre n’est pas du tout calibré. BOB Soit le FDR n’avait pas été entretenu correctement, soit il avait été endommagé lors du crash. Donc on n’avait pas la position exacte du compensateur. STEVE CARBONE Si le FDR n’a pas été calibré, ces relevés n’ont aucune valeur. NARRATION C’est un vrai coup dur. Sans les données du FDR, les enquêteurs pourraient ne pas être en mesure de confirmer l’emballement du compensateur décrit par les pilotes. ENQUETEUR EN CHEF Mais on a tous les autres paramètres. Tangage, trim de profondeur. Demandons au labo d’essayer de calculer la position du compensateur. STEVE CARBONE Une étude sur les performances... Très bonne idée. Une étude de cas comme celle-ci… allait nous aider à savoir si les câbles du compensateur de profondeur avaient joué un rôle dans l’accident. Ça faisait partie des éléments qu’on pouvait analyser pour vérifier nos découvertes. NARRATION Réussiront-ils à obtenir des données précises sur le compensateur… KNABE Steve, continue… DEAN Je tire ! NARRATION … et à savoir pourquoi ces deux pilotes expérimentés n’ont pas réussi à maintenir leur avion en l’air ? KNABE Non. ENQUETEUR EN CHEF Bon. Le labo a relevé la position des commandes pour déterminer celle des compensateurs. STEVE CARBONE Je vois… Super. NARRATION Cette étude de performances réalisée à partir des données du FDR donne au NTSB un nouveau regard sur le réglage des compensateurs du vol 94-46. STEVE CARBONE Donc… ils ajustent le compensateur, ici. ENQUETEUR EN CHEF Oui. Ça fait partie de la checklist pré-roulage. KNABE Vérifications pré-roulage. DEAN Pré-roulage, radar météo. KNABE En veille. DEAN Compensateur ? KNABE Commandes de trim réglées sur 0.5. STEVE CARBONE La compensation au décollage était en position « 0.5 en piqué » au lieu de « 0.5 en cabré ». ENQUETEUR EN CHEF C’est bizarre. Quand a lieu la commande suivante ? STEVE CARBONE Juste après le décollage. ENQUETEUR EN CHEF Juste après qu’il a dit… « On a un problème de compensation. » STEVE CARBONE L’avion tangue vers le bas et non vers le haut. ENQUETEUR EN CHEF Comment c’est possible ? NARRATION Les enquêteurs découvrent que l’avion ne répondait pas aux commandes du pilote visant à faire tanguer l’avion vers le haut. STEVE CARBONE Et ça se reproduit ici, une dernière fois, quelques secondes plus tard. KNABE Redresse, redresse, redresse. DEAN Je m’en charge. NARRATION Plus le copilote tente de relever manuellement le nez de l’avion… plus le nez s’abaisse. ENQUETEUR EN CHEF Comme si le trim était inversé. BOB C’est comme conduire une voiture. Imaginez comme ce serait étrange si vous tourniez le volant à droite et que la voiture partait à gauche. STEVE CARBONE C’est perturbant. ENQUETEUR EN CHEF Et épuisant. KNABE Tire de toutes tes forces. Continue à tirer. MARY Le compensateur était inversé… Je pense que personne n’aurait jamais pu imaginer ça. NARRATION Les enquêteurs calculent que dans la minute qui a suivi le décollage, les pilotes auraient eu besoin d’une force de 110 kg pour maintenir le nez de l’avion en l’air. GPWS Alerte, alerte. Redressez. KNABE Steve, continue… DEAN Je tire ! KNABE Tiens bon, Steve ! ENQUETEUR EN CHEF Comment ils ont pu câbler le compensateur à l’envers ? STEVE CARBONE Ils ont récupéré ça au milieu des débris. ENQUETEUR EN CHEF Super. NARRATION Pour prouver que les câbles de la compensation du vol 94-46 ont été inversés… les enquêteurs étudient une pièce clé du système de compensation, retrouvée dans l’épave. STEVE CARBONE OK… Le câble du compensateur est enroulé autour de cette bobine. Puis il forme une boucle fermée du cockpit à la queue. ENQUETEUR EN CHEF Ils ont peut-être mal installé le câble autour de la bobine. STEVE CARBONE Regardons le manuel d’installation. Ils ont l’air d’avoir enroulé le fil correctement. ENQUETEUR EN CHEF Oui… Mais comment ils l’ont installée ? STEVE MAGLADRY La bobine allait peut-être nous permettre de découvrir que le câble avait été mal monté. Mais on devait creuser davantage. ENQUETEUR EN CHEF OK, essayons. NARRATION Le NTSB examine la manière dont l’équipe de maintenance a installé la bobine. STEVE CARBONE C’est bon. Voilà. Oui, c’est dedans. STEVE CARBONE Elle rentre pas… Ouais… Le seul moyen de l’installer… C’est comme ça. NARRATION Les enquêteurs s’aperçoivent que pour fixer la bobine sur la tige, il faut la retourner, ce qui a pour effet de croiser le câble. STEVE MALGADRY Là, j’ai commencé à comprendre. BOB Les instructions telles que décrites dans le manuel à l’époque… pouvaient induire en erreur... Et ça a été le cas. KNABE On a un problème de compensateur. NARRATION Comme le câble était croisé, le compensateur de profondeur fonctionnait en sens inverse. KNABE Coupe le trim. Coupe le trim. Redresse. PEDRO Ils ont compris qu’il y avait un dysfonctionnement, mais ils n’ont pas trouvé ce que c’était. ENQUETEUR EN CHEF Il n’y a qu’une explication. Le manuel doit être erroné. Je vais voir avec le fabricant. NARRATION Mais même si le manuel est erroné, comment se fait-il que personne n’ait remarqué que le câble de la gouverne était croisé ? STEVE CARBONE Je vais vérifier qu’ils aient fait appel à un inspecteur pour approuver l’installation. C’est une deuxième paire d’yeux. C’est eux qui s’assurent que le travail a été fait correctement. C’est ce que font les inspecteurs. Un inspecteur est venu vérifier votre installation ? HOMME 1 Oui. Il nous a même aidés. STEVE CARBONE Il vous a aidés ? HOMME 1 Oui. STEVE CARBONE L’inspecteur n’avait pas le droit de venir avec des outils et de leur dire« Vous devez mettre tel boulon ici… », ce genre de chose. HOMME 1 Merci pour votre aide. STEVE CARBONE Le problème étant que si l’inspecteur participe aux installations, il commet les mêmes erreurs que les personnes qu’il est censé contrôler. Donc il devient une partie du problème. NARRATION L’inspecteur qui a participé à l’installation n’a pas remarqué que le câble était croisé et a approuvé les réparations. STEVE CARBONE La dernière fois qu’on s’est vus, vous m’avez dit que vous l’aviez testé ? HOMME 1 Exact. NARRATION Après avoir installé le nouveau câble… HOMME 1 OK, essayons. NARRATION … les agents de maintenance ont effectué un contrôle visuel. HOMME 1 C’est bon, ça marche... Merci. ENQUETEUR EN CHEF Oui, il vient d’arriver. Merci. STEVE CARBONE Salut. ENQUETEUR EN CHEF Salut. Qu’est-ce que t’as trouvé ? STEVE CARBONE L’inspecteur a participé à l’installation. Pas vraiment une inspection objective. Et toi ? ENQUETEUR EN CHEF Nos doutes sont confirmés… Le schéma du manuel est faux. C’est comme ça que la bobine aurait dû être orientée quand ils ont enfilé le câble. Alors que sur le manuel, la bobine est dans l’autre sens. ENQUETEUR EN CHEF En réalité… c’est le côté plat qui doit être orienté vers l’extérieur. STEVE CARBONE Mais ce que je ne comprends pas, c’est qu’ils ont testé les compensateurs après avoir fini l’installation, et que tout fonctionnait correctement. ENQUETEUR EN CHEF Comment c’est possible ? La nuit a été longue ? STEVE CARBONE Oui. J’ai un enregistrement du test de vérification. ENQUETEUR EN CHEF Sérieusement ? STEVE CARBONE La boîte noire a tout enregistré bien avant leur vol. Pour bien vérifier que tout fonctionne correctement, les mécaniciens doivent mettre l’avion sous tension. HOMME 1 Bob, actionne les compensateurs. STEVE CARBONE(vite) L’avion était sous tension, la boîte noire aussi, donc ça nous a bien aidés. Je pense savoir pourquoi les compensateurs ont passé le test visuel alors qu’ils fonctionnaient à l’envers. HOMME 1 Tout va bien dans le cockpit ? HOMME 2 Oui. HOMME 1 OK, essayons. HOMME 1 Position relevé. HOMME 2 C’est fait. HOMME 1 Ça fonctionne… Très bien… Vers le bas. HOMME 2 C’est fait. HOMME 1 OK… C’est bon, ça marche... Merci. ENQUETEUR EN CHEF Tout a l’air normal. STEVE CARBONE Non… C’est inversé. Le cockpit pense être en train de relever le nez de l’avion, alors que l’agent au sol veut voir le compensateur se relever. Mais c’est inversé. NARRATION Pour faire cabrer l’avion, le compensateur doit s’abaisser, dans le sens opposé. Il en va de même pour faire piquer l’avion. ENQUETEUR EN CHEF C’est contre-intuitif, mais t’as raison. On peut facilement se tromper. BOB La vérification des compensateurs peut porter à confusion. Il faut être sur la même longueur d’onde. On relève le compensateur ou le nez de l’avion ? Parce qu’un compensateur relevé fait piquer l’avion. BOB Les mécaniciens se sont trompés. Mais pourquoi les pilotes n’ont rien vu ? ENQUETEUR EN CHEF Ils sont censés avoir vérifié les compensateurs avant le décollage. Mais l’ont-ils fait ? STEVE CARBONE D’après la transcription, ils ont tout passé en revue. KNABE Bien. Vérifications pré-vol. STEVE CARBONE Frein de parc ? KNABE Prêt. DEAN Pré-vol terminé. KNABE Vérifications pré-roulage. DEAN Pré-roulage… radar météo. STEVE CARBONE(vite) Ils n’ont pas vérifié les compensateurs. BOB Je ne suis pas objectif parce que j’ai une formation de pilote. Mais la checklist est cruciale. C’est là qu’on repère les problèmes. STEVE CARBONE(vite) Même s’ils avaient vérifié… est-ce qu’ils auraient remarqué que le système de compensation était inversé rien qu’en regardant le sens de rotation de la roue de trim ? ENQUETEUR EN CHEF Bien vu. NARRATION Les pilotes testent les compensateurs en appuyant sur le bouton de commande du trim, tout en surveillant le sens de rotation de la roue de trim manuelle. Pour que l’avion se cabre, la roue doit tourner vers l’arrière. Les enquêteurs recréent alors le système de trim inversé sur le même modèle de Beech 1900 que celui qui s’est écrasé, afin de savoir si les pilotes auraient pu détecter l’inversion des compensateurs. STEVE CARBONE Essayons. NARRATION Ils relèvent le nez de l’avion. STEVE CARBONE La roue tourne vers l’arrière… comme les pilotes s’y attendaient. NARRATION Même si le câble de trim est à l’envers, la roue tourne vers l’arrière comme elle le devrait. STEVE CARBONE L’erreur vient du fait que la bobine est à l’envers. Elle fait tourner les câbles dans le mauvais sens. Donc tout a l’air normal dans le cockpit. NARRATION Le test révèle que les pilotes du vol Air Colgan 94-46… DEAN V1. Rotation. NARRATION … ne se seraient pas rendu compte que les câbles étaient inversés, même s’ils les avaient vérifiés avant le décollage. KNABE On a un problème de compensateur. NARRATION Dans son rapport final, le NTSB indique que l’accident est dû à une mauvaise installation du câble du système de compensation, ainsi qu’à la représentation erronée de la bobine de la gouverne de profondeur, dans le manuel de maintenance. KNABE Le manche… Steve ! Reste avec moi ! NARRATION Dans de telles circonstances, le destin des deux pilotes était scellé. GWPS Alerte, alerte. Redressez. KNABE On va devoir s’y mettre à deux. GWPS Alerte, alerte. Redressez. KNABE Steve, continue… DEAN Je tire ! NARRATION Les efforts acharnés des pilotes ont permis à l’avion de rester dans les airs pendant plus de deux minutes… GWPS Redressez. NARRATION Mais en fin de compte, les pilotes n’ont pas réussi à contrer les pressions extrêmes exercées sur le manche. BOB Imaginez que vous essayiez de faire votre travail tout en soulevant un poids de 110 kilos. C’est beaucoup trop. KNABE Tiens bon, Steve ! Non ! MARY(lentement) Cet accident aurait totalement pu être évité. L’avion doit tout d’abord être en état de vol, et il ne l’est que si les manuels, les procédures d’entretien et les instructions données au pilote ont du sens. NARRATION Les conclusions du rapport sur le Colgan Air 94-46 font écho à l’accident de l’autre Beech 1900, survenu quelques mois plus tôt à Charlotte, en Caroline du Nord. Des câbles de commande mal installés ont également joué un rôle dans le crash du vol d’Air Midwest, qui a fait 21 morts. STEVE CARBONE Si le terme « accident de maintenance » était dans le dictionnaire, on y trouverait ces deux accidents. Colgan et Air Midwest sont deux grands exemples d’accidents de maintenance. Si Colgan avait suivi correctement le programme de maintenance tel qu’il est dicté par la réglementation, cet accident n’aurait jamais eu lieu. NARRATION Après l’accident, les manuels d’entretien de Beechcraft ont été modifiés… et les compagnies aériennes ont adopté des procédures plus strictes sur la vérification des avions après un entretien de routine. STEVE CARBONE La personne dans le cockpit n’a pas perçu le problème, et les mécaniciens et l’inspecteur non plus... Tout le monde est passé à côté de ce qui était une simple erreur. --------------- ------------------------------------------------------------ --------------- ------------------------------------------------------------