BOB CHUCK CONTROLEUR COPILOTE_TEST ENQUETEUR ERIC HARDY HOMME JOURNALISTE_HOMME MALCOLM MANAGER MIGA NARRATION OK ULMER NARRATION Les pilotes du vol Air Transport International 782 se préparent à décoller de Kansas City avec trois moteurs en état de marche sur quatre. MALCOLM Effectuer un vol sur trois moteurs, ce n’est pas simple. ULMER 185 km/h. MIGA OK. NARRATION Mais le décollage prend une tournure tragique. ULMER On a quitté la piste ! MIGA Mets les pleins gaz. ULMER Ça va le faire ! BOB C’est un accident dramatique. Ils n’ont pas survécu. NARRATION L’analyse des débris ne révèlera rien de particulier. BOB (vite) Du nez à la queue, d’une aile à l’autre, il était apte au vol. NARRATION Mais en découvrant le simulateur destiné à la formation des pilotes… BOB Leur avion n’aurait pas réagi comme ça. NARRATION … les enquêteurs commencent à comprendre les origines de l’accident. BOB Les simulateurs sont extrêmement précis. Mais force était de constater que ce n’était pas le cas de celui-ci. MIGA OK. On va passer en revue la procédure de vol sur trois moteurs. ULMER Allons-y. HARDY Oui. NARRATION Le vol Air Transport International 782 a été annulé. L’un des quatre moteurs de l’avion ne démarre pas. MIGA Maintien de la symétrie de vol à l’aide de la gouverne. NARRATION L’équipage de remplacement emmène l’avion-cargo en réparation dans un centre de maintenance du Massachusetts. MALCOLM Les seuls à pouvoir effectuer un vol sur trois moteurs sont les pilotes très expérimentés, car c’est très dangereux. Ce n’est pas une manœuvre très fréquente. NARRATION Le commandant de bord Walter Miga a commencé par piloter des DC-6 et des DC-7 avant de devenir commandant de bord du DC-8 de la compagnie. MALCOLM Le commandant avait environ 4 000 heures de vol à son actif sur le DC-8. Il le pilotait depuis des années. ULMER Vent maximum 18 km/h ; vent arrière 9 km/h. MIGA OK. Vérifions la météo. NARRATION Le copilote Mark Ulmer vient d’intégrer la compagnie et pilote cet avion depuis peu. Mais il exerce depuis 14 ans. MALCOLM Il n’avait que 200 heures de vol sur le DC-8. Mais il avait été félicité pour son enthousiasme, son désir d’apprendre et son implication au sein de l’équipage. NARRATION Une troisième personne se trouve à bord le mécanicien navigant, Kerry Hardy. MALCOLM Le mécanicien navigant avait plus de 4 000 heures de vol à son actif et sur de gros avions. C’était un pilote très expérimenté. NARRATION Il n’y a que deux heures de vol entre Kansas City et Chicopee, là où le moteur doit être réparé. HARDY Tenez. ULMER Merci. NARRATION Mais l’équipage ne doit pas perdre de temps. ERIC L’aéroport du Massachusetts était soumis à un couvre-feu. La compagnie avait demandé à l’équipage d’atterrir avant 23h, car l’aéroport fermait à cette heure-ci. MIGA On doit être le plus directs possible. Ça nous permettra de voler un peu plus vite que les 518 km/h indiqués. ERIC En tant que pilotes, on essaie toujours de faire au plus vite. L’équipage a voulu suivre une trajectoire plus directe à une vitesse plus élevée. ULMER La piste 1-9, c’est ça ? NARRATION Le copilote Ulmer veut emprunter la piste la plus longue pour le décollage. ULMER Je vais demander celle-ci, on aura 400 mètres de plus. MIGA D’accord. NARRATION Pour pouvoir décoller, le DC-8 a besoin de la puissance d’au moins 3 de ses 4 moteurs. ERIC On préfère toujours la piste la plus longue pour un décollage de ce type. Ça permet d’avoir plus de marge pour faire monter l’avion à la bonne vitesse. ULMER Kansas City, ici le vol Air Transport 782, prêt au roulage… Nous décollerons sur trois moteurs. NARRATION L’équipage vérifie l’affectation de sa piste auprès de la tour de contrôle. CONTROLEUR Air Transport 782, décollage piste sud par la première bretelle gauche. ULMER Reçu. Piste sud par la première bretelle gauche. Air Transport 782. Force des vents ? CONTROLEUR Vent du 240° pour 7 km/h. ULMER Reçu. HARDY C’est le vent arrière ? MIGA Oui. ERIC Lors d’un décollage sur trois moteurs, il faut une piste plus longue s’il y a du vent arrière. HARDY 240° et combien de km/h ? MIGA Sept. HARDY 7 km/h. ERIC Le vent arrière maximum autorisé était de 9 km/h et là, il était de 7 km/h. NARRATION Le vol 782 se dirige vers la piste la plus longue. HARDY Données de décollage ? MIGA Décollage à puissance maximale. NARRATION Les pilotes passent en revue les vitesses requises pour un décollage sur trois moteurs. ULMER J’ai une VMCG de 198 km/h, une VR de 228 et une V2 de 260. MIGA Entendu. NARRATION Ce décollage nécessite de pousser les deux moteurs internes, le moteur 2 et le moteur 3, à leur puissance maximale. Ce n’est que lorsque l’avion aura atteint une certaine vitesse que le troisième moteur en état de marche, le moteur 4, pourra être porté à sa puissance maximale. ERIC Il est crucial de bien garder le contrôle de l’avion sur la piste pendant que vous démarrez le troisième moteur. La manœuvre doit être progressive et il faut garder un contrôle constant de l’avion. HARDY Et on va faire très attention à la perte de contrôle directionnel. CHUCK Les deux moteurs de droite vont faire dévier l’avion vers la gauche. Comme un seul des moteurs fonctionne du côté gauche, le vrai enjeu d’un décollage sur trois moteurs comme celui-ci, c’est le maintien de la direction de l’avion. MIGA Le moteur 1 est défaillant. On va mettre les pleins gaz sur les moteurs 2 et 3. ULMER Bien. HARDY D’accord. NARRATION La phase de roulage est presque terminée. L’équipage finalise alors le plan de décollage. MIGA OK ? Puis je démarrerai le n°4. HARDY Et j’accélèrerai. MIGA Oui. NARRATION Le vol 782 est maintenant prêt au décollage. MIGA Lancement des moteurs 2 et 3. NARRATION L’équipage lance les moteurs internes avant que l’avion ne commence à avancer. MIGA Puissance maximale. ULMER Puissance max, moteurs 2 et 3. NARRATION À 20h20, le vol Air Transport International 782 entame son décollage. HARDY 1 point 3… point 4… NARRATION Le mécanicien navigant surveille la puissance des moteurs. ULMER Prise de vitesse. HARDY 1 point 6. ULMER 150 km/h. 167. NARRATION Mais 20 secondes après le début de la procédure de décollage, l’avion dévie à gauche de l’axe central. HARDY 1 point 8. ULMER 185 km/h. NARRATION Le commandant utilise la gouverne pour rediriger l’avion vers le centre de la piste… sans succès. MIGA Abandon. Spoilers. ULMER Air Transport 782. Abandon. NARRATION Le vol 782 interrompt son décollage. CONTROLEUR Air Transport 782, bien reçu. Dès que possible, quittez la piste. Avez-vous besoin d’une assistance ? ULMER Assistance ? MIGA Non. Négatif. ULMER Pas d’assistance, Air Transport 782. NARRATION L’équipage réfléchit à la cause du problème. HARDY On était à 1.6 et on est monté à 1-9-0 d’un coup. Ça a accéléré trop vite. MIGA Le moteur 4 s’est emballé alors que je le lançais doucement. ULMER Tu l’as trop poussé ou il a accéléré brusquement ? MIGA Il est monté en puissance trop vite. NARRATION Hardy propose une solution. HARDY Si vous voulez, je gère la puissance cette fois-ci. MIGA OK. Faisons comme ça. ERIC Il a été décidé que le mécanicien navigant allait aider le commandant de bord et lancer lui-même le troisième moteur durant le second décollage. MIGA Dis-leur qu’on veut reprendre le roulage et faire une autre tentative. ULMER Tour de contrôle de Kansas City, Air Transport 782. On aimerait recommencer le roulage. CONTROLEUR Air Transport 782, bien reçu. Première bretelle gauche. MIGA OK. NARRATION En retournant sur la piste, l’équipage révise la procédure de décollage. ULMER (vite) Quand doit-on atteindre la vitesse max sur le moteur externe ? MIGA À 198 km/h. NARRATION Le vol 782 est de nouveau prêt à décoller. ULMER Tour de contrôle de Kansas City, Air Transport 782, décollage sur trois moteurs, première bretelle gauche. CONTROLEUR Air Transport 782, reçu. Première bretelle gauche, virage à droite 0-3-0, autorisé à décoller. MIGA Je me suis mis à droite de l’axe central. ULMER Bonne idée. ERIC Le commandant s’est placé sur le côté droit de la piste parce que l’avion avait dévié à gauche lors du premier décollage et parce qu’il voulait disposer d’une plus grande largeur de piste pour effectuer le second décollage. MIGA Assure-toi que les 2 et 3 soient… HARDY Sur puissance max ? MIGA Oui. NARRATION À 20h26, le vol 782 entame sa deuxième tentative de décollage. HARDY 1.1… 1.2… 1.3… 1.4… 1.5… 1.6. ULMER Prise de vitesse. NARRATION Dix secondes après le début du roulage, l’avion se met de nouveau à dévier vers la gauche. HARDY 1.7. NARRATION Le commandant tente de le ramener dans l’axe à l’aide de la gouverne. MIGA Faites que ça marche. Continue. HARDY Je continue ? MIGA Oui. ULMER 150 km/h. 167. MIGA OK. NARRATION Le commandant tente de décoller… ULMER On a quitté la piste ! NARRATION … mais il n’a pas pris assez de vitesse. MIGA Mets les pleins gaz. NARRATION Il tente de rattraper son décollage. Le vol 782 vient à peine de prendre son envol. ULMER Baisse le nez ! MIGA Mets les pleins gaz. ULMER Ça va le faire ! MIGA Pleins gaz ! CONTROLEUR Alerte 3. Piste 0-1, extrémité nord. DC-8 au décollage. NARRATION Le vol Air Transport International 782 s’est écrasé en bordure de piste à l’aéroport de Kansas City. Des pompiers et des unités de secours qui se trouvent à proximité pour un exercice d’entraînement nocturne se précipitent sur les lieux. HOMME On a entendu un bruit sourd. JOURNALISTE HOMME Les secours n’ont pas tardé à arriver sur les lieux, j’imagine ? HOMME Non, ils sont arrivés en une minute. NARRATION Les trois membres de l’équipage ont perdu la vie. Le Conseil américain de la sécurité des transports, le NTSB, est informé de l’accident. Bob Benzon est nommé enquêteur principal. BOB L’avion s’est disloqué en trois grosses parties. Le fuselage, à l’arrière des ailes, paraissait moins endommagé que le reste. Le système des ailes semblait encore en un seul morceau. NARRATION Bob doit alors découvrir pourquoi l’équipage n’a pas réussi à effectuer son décollage, non pas une, mais deux fois. BOB Il s’agissait d’une tentative de décollage sur trois moteurs. Et comme c’est une manœuvre inhabituelle, on s’est demandé si ça n’avait pas contribué au crash de l’avion. Merci d’être venu. NARRATION Pendant que les débris de l’avion sont rassemblés, les enquêteurs interrogent le contrôleur aérien pour en savoir plus. BOB Quand vous êtes-vous rendu compte qu’il y avait un problème ? CONTROLEUR J’ai d’abord été interpelé par l’interruption de leur premier décollage. BOB Pourquoi ? CONTROLEUR L’avion avait dévié sur la gauche de la piste. BOB Et ensuite ? CONTROLEUR Ils ont réessayé de décoller et la même chose s’est produite, mais en pire. L’avion a dévié vers la gauche, et cette fois, il s’est cabré. L’un des moteurs a pris feu et il y a eu gros bruit. Puis l’avion a décroché… est parti sur la gauche… et s’est écrasé. BOB De quel côté a-t-il pris feu ? CONTROLEUR À gauche. BOB Ça devait être le moteur n°2. NARRATION Les moteurs d’un avion sont numérotés de gauche à droite. Sur le vol 782, le moteur n°1 était hors service. Si le moteur n°2 est tombé en panne, l’équipage n’avait plus que les deux moteurs de droite. BOB Il s’agissait d’une tentative de décollage sur trois moteurs. Une perte supplémentaire de puissance du côté gauche de l’avion aurait provoqué le crash immédiat de l’avion. Vous avez trouvé quoi ? NARRATION Les enquêteurs examinent le moteur n°2 après l’avoir récupéré sur les lieux de l’accident. ENQUETEUR Aucune perforation du capot… Aucune fuite de carburant. ENQUETEUR La soupape de purge était fermée. NARRATION Ils découvrent qu’il fonctionnait et qu’il n’est pas tombé en panne au décollage. BOB Le feu est sûrement dû au pompage du compresseur. Le pompage du compresseur est un phénomène qui se produit quand l’inclinaison du moteur est suffisamment élevée pour perturber le flux d’air entrant. Cela peut provoquer une explosion et des flammes sortant des deux côtés. Mais techniquement, le moteur n’est pas du tout endommagé. Pas d’usure anormale. NARRATION Si les trois moteurs restants fonctionnaient, est-il possible que l’un des freins se soit bloqué et ait fait dévier l’avion vers la gauche ? ENQUETEUR Les bandes de roulement ont l’air neuves… Pas de méplat. NARRATION Les pneus ne présentent aucun signe de freinage anormal. BOB Bien. Jetons un œil aux freins. Comme ils avaient interrompu le premier décollage, on s’est dit qu’ils avaient peut-être freiné très fort et provoqué une défaillance ou un affaiblissement des freins, puis leur défaillance complète lors du second décollage. ENQUETEUR Le dispositif de freinage a l’air en bon état. BOB Aucune décoloration ni corrosion. ENQUETEUR Les disques sont intacts. Aucun signe de surchauffe. BOB On a examiné les freins très attentivement. Visuellement, on n’a rien de trouvé d’anormal. Aucun signe de surchauffe ou de fusion. Donc le crash n’était pas dû à une défaillance du système de freinage. NARRATION Le NTSB n’est toujours pas en mesure d’établir la cause de la perte de contrôle de l’avion. ENQUETEUR Vérifions la gouverne. ERIC La gouverne joue un rôle essentiel lors d’un décollage sur trois moteurs. Elle permet à l’avion de rester droit et de voler en toute sécurité. NARRATION Lors d’un décollage sur trois moteurs, les deux moteurs internes doivent atteindre la VMCG, soit la vitesse minimale de contrôle au sol... Ce n’est qu’après que la gouverne pourra contrer la force directionnelle du troisième moteur lorsqu’il sera mis en marche. ERIC Plus vous allez vite, mieux vous contrôlez la gouverne. Et vous devez pouvoir contrôler la gouverne pour pouvoir maintenir l’avion en piste. BOB Et le câble de commande de la gouverne ? NARRATION L’équipage a-t-il perdu le contrôle de l’avion à cause d’un dysfonctionnement de la gouverne ? ENQUETEUR Le câble est sectionné à plusieurs endroits. BOB (vite) Mais il n’est pas corrodé ni effilé. Il a dû être sectionné lors du crash. ENQUETEUR C’est sûr. Allons tester la gouverne. BOB On a examiné de près le câblage du système de gouverne et la seule chose qu’on a remarquée, c’est que le câble a été sectionné à cause d’une surcharge instantanée survenue au moment du crash. (vite) Prêts pour le contrôle des câbles ? ENQUETEUR Prêts. NARRATION Si ce ne sont pas les câbles qui ont lâché, se pourrait-il que ce soit la gouverne elle-même qui ait dysfonctionné ? BOB OK, tournez à gauche. NARRATION Les enquêteurs vérifient qu’elle bouge correctement. ENQUETEUR On tourne à gauche. NARRATION La gouverne bouge sans problème. BOB Tout est bon. Lors de certains accidents, il est arrivé que les gouvernes se bloquent ou soient bloquées par un élément cassé. Mais on a constaté que ça n’avait pas été le cas lors de cet accident. NARRATION Le mystère du crash du vol 782 s’épaissit. BOB Après avoir fini d’examiner très attentivement l’ensemble de l’épave, du nez à la queue et d’une aile à l’autre… on en a conclu que l’avion était apte au vol. On s’est donc penchés sur d’autres détails. ENQUETEUR On a trouvé des traces de dérapage laissées lors du premier décollage… Elles commencent là… et se terminent là… Puis ils ont abandonné. NARRATION Les enquêteurs s’intéressent maintenant aux indices laissés par le vol 782, pour tenter de comprendre ce qui l’a fait dévier de sa trajectoire ENQUETEUR Lors du second décollage, il a dérapé plus tôt… Ici. Et la trace va… … jusqu’ici. CHUCK Les traces de dérapage indiquaient qu’après avoir démarré, l’avion avait dévié sur la gauche de la piste. NARRATION Les traces de dérapage sont révélatrices. BOB On dirait qu’il y avait trop de puissance du côté droit de l’avion… Et ça s’est produit très tôt… Lors des deux décollages… l’avion a dérapé sur la gauche au bout de 150 mètres. ENQUETEUR Exact. ENQUETEUR Donc il y a peut-être eu un problème de puissance sur le troisième moteur. BOB On va le découvrir. On s’est dit qu’il y avait peut-être eu un dysfonctionnement du moteur... Et le seul moyen de le savoir était de consulter l’enregistreur de vol. NARRATION Le moteur n° 4 a-t-il, d’une manière ou d’une autre, fait dévier l’avion trop loin sur la gauche ? ENQUETEUR On a les données de vitesse. NARRATION Les enquêteurs analysent l’enregistreur de paramètres pour comprendre comment l’équipage a géré ses moteurs. ENQUETEUR Il y a eu un problème ici. BOB Pour en savoir plus sur la manière dont les pilotes avaient géré l’accélération, on avait besoin de deux données la vitesse et de l’EPR, le rapport de pression du moteur. On avait la vitesse, mais malheureusement, la boîte noire n’avait pas enregistré correctement l’EPR. On doit trouver un moyen d’obtenir ces données. ENQUETEUR Par une analyse du spectre sonore ? BOB Oui, essayons. MIGA Lancement des moteurs 2 et 3. CHUCK Il y a un micro dans le cockpit. Il enregistre tous les bruits… Il peut enregistrer le bruit des moteurs quand ils accélèrent ou ralentissent. Et il est très précis. NARRATION Les enquêteurs procèdent à une analyse numérique des bruits du moteur. BOB Voilà. Beau travail. Comparons le troisième moteur en état de marche, le moteur 4… aux données de vitesse globales de l’avion. On s’est servi à la fois de l’enregistreur de paramètres et de l’enregistreur phonique pour déterminer la vitesse de l’avion, et le réglage de la puissance des trois moteurs en fonctionnement. Il semblerait… que le troisième moteur en état de marche, le moteur 4, ait presque atteint sa puissance maximale en 10 secondes, alors que la vitesse de l’avion n’était que de 120 km/h. ENQUETEUR Il était beaucoup trop lent. NARRATION Se pourrait-il que les pilotes aient augmenté trop tôt la puissance du moteur 4 durant le roulage ? BOB Vérifions les procédures de décollage. NARRATION Les enquêteurs examinent le tableau utilisé par l’équipage pour déterminer la vitesse à atteindre avant de faire tourner le moteur n°4 à plein régime. BOB L’avion pesait combien ? ENQUETEUR 99 800 kg. La température était de 0 degré Celsius. BOB Ils n’auraient pas dû mettre les pleins gaz sur le troisième moteur avant d’avoir atteint les 215 km/h. C’était la vitesse cible. ENQUETEUR À 120 km/h, ils ont mis les pleins gaz trop tôt. HARDY 1.3, 1.4, 1.5, 1.6. ULMER Prise de vitesse. HARDY 1.7. NARRATION Les enquêteurs en concluent que le moteur n°4 a été lancé trop rapidement, poussant ainsi l’avion vers la gauche. BOB Ils n’ont pas atteint la vitesse nécessaire pour que la gouverne puisse compenser la puissance des deux moteurs de droite. ENQUETEUR C’est pour ça qu’ils sont sortis de piste. NARRATION Pourquoi les pilotes ont-ils fait accélérer le moteur externe droit aussi rapidement ? BOB Tout était question d’atteindre la vitesse minimale de contrôle au sol au bon moment, par rapport à la masse d’air, etc. Mais l’équipage n’a pas fait ce qu’il fallait. La grande question était donc pourquoi ? Quand tu veux. NARRATION L’équipe de Bob Benzon écoute l’enregistreur phonique du cockpit, encore appelé CVR, pour mieux comprendre comment les pilotes du vol 782 ont effectué la procédure de décollage sur trois moteurs. MIGA Décollage à puissance maximale. Vitesses VR 228 km/h, 260 et 389. VMCG, 198. ULMER VMCG, 198 ; VR, 228 ; V2, 260, et rétraction à 389. BOB Les deux pilotes pensent que la VMCG est de 198 km/h, au lieu de 215. ENQUETEUR Oui… La VMCG à atteindre est de 215 km/h. BOB Comment le mécanicien a pu se tromper ? ENQUETEUR Attends une minute… Regarde ça... 198km/h, c’est la vitesse à atteindre quand il fait 30 degrés… … Celsius. NARRATION Les enquêteurs découvrent que le mécanicien navigant s’est référé à la vitesse à atteindre pour une température de 30 degrés Celsius. Or, la nuit de l’accident, il faisait 30 degrés Fahrenheit, soit environ 0 degré Celsius. BOB Le ‘C’ de Celsius est écrit en tout petit. Il a dû lire 30 degrés en pensant que le tableau était en Fahrenheit. ERIC Ils n’ont pas lu leurs vitesses sur la bonne ligne. HARDY Tenez. ULMER Merci. ERIC Leur VMCG était de 17 km/h inférieure à ce qu’elle aurait dû être. NARRATION Cela s’est déjà produit. Quatre ans plus tôt, le mécanicien navigant d’un autre DC-8 d’Air Transport avait mal calculé le poids de l’avion, indiquant ainsi au commandant de bord des vitesses de décollage erronées. CHUCK J’ai été l’un des premiers enquêteurs du NTSB à arriver sur les lieux. En entrant dans le cockpit… j’ai rapidement constaté que le poids pris en considération pour le décollage était trop bas de 45 tonnes. MALCOLM En conséquence, la compagnie a très sérieusement commencé à insister sur la nécessité de vérifier l’exactitude des calculs. Donc c’est inquiétant de voir qu’ils ne l’ont pas fait. BOB Les pilotes ont raté autre chose ? ULMER Un autre détail, commandant. (vite) Une fois qu’on approchera la VMCG, si la gouverne ne nous aide pas, mieux vaut interrompre le décollage. Plus on prendra de l’altitude, moins elle sera efficace. MIGA Tout à fait. C’est exact. NARRATION L’enregistreur phonique du vol 782 révèle que le commandant de bord et son copilote n’étaient pas certains de l’impact de la VMCG sur le contrôle des gouvernes. CHUCK Le copilote a dit que les gouvernes étaient moins efficaces pour diriger l’avion une fois que la VMCG était dépassée… alors que c’est totalement l’inverse. HARDY Non, c’est le contraire. NARRATION Le mécanicien navigant se rend compte de leur erreur. HARDY Une fois la VMCG dépassée, la gouverne est plus efficace. ULMER D’accord. NARRATION Mais le commandant ne tient pas compte de la remarque. ERIC Le mécanicien navigant avait raison plus l’avion va vite, plus la gouverne est efficace. Et c’est de cette efficacité dont vous avez besoin pour maintenir l’avion sur la piste. ENQUETEUR Pourquoi ils n’ont pas pris le temps d’en discuter jusqu’à trouver un accord ? BOB C’est l’avantage d’avoir trois personnes dans un cockpit. ERIC La bonne réponse se trouve généralement dans le cockpit. Et dans le cas présent, le mécanicien navigant avait raison. ENQUETEUR Ils ont peut-être interrompu leur premier décollage à cause d’un manque de compréhension de la procédure. BOB C’est possible. ENQUETEUR Voilà. Regarde ça. HARDY (vite) Vous avez poussé les moteurs à 1-9-0 en accélérant… c’était très rapide. MIGA Et le moteur 4 s’est emballé alors que je le lançais doucement. ULMER Tu l’as poussé trop vite ? NARRATION Les enquêteurs apprennent que le commandant de bord a eu un problème sur la poussée du moteur n°4 durant le premier roulage. MIGA Il est monté en puissance trop vite. C’est tout. HARDY Si vous voulez, je gère la puissance cette fois-ci. NARRATION Le mécanicien navigant propose un changement peu judicieux de procédure. MIGA OK. Faisons comme ça. BOB Le mécanicien navigant a pris le contrôle du moteur 4. ENQUETEUR C’est insensé. BOB S’ils se sont partagé les taches, c’est qu’ils n’ont pas compris la difficulté de la procédure. ERIC Le plus gros problème, c’est qu’en faisant ça, le commandant ne pouvait pas savoir de quelle quantité de gouverne il allait avoir besoin, puisque ce n’est pas lui qui contrôlait la poussée de l’avion. C’est comme si deux personnes conduisaient ensemble une voiture manuelle, et que l’une s’occupait du volant et l’autre du levier de vitesse. Ça ne fonctionne pas. Une seule personne doit être aux commandes. BOB Le mécanicien et le commandant pensaient pouvoir gérer le décollage ensemble. Voyons ce qu’ils ont fait. On a travaillé avec la Douglas Aircraft Company qui a créé un graphique montrant ce que devait être un décollage idéal sur trois moteurs, en fonction de la vitesse et du régime des moteurs. On l’a comparé avec ce qu’il s’est passé. BOB Donc voilà ce que les pilotes auraient dû faire. ENQUETEUR La poussée et la vitesse augmentent régulièrement, en même temps, jusqu’à atteindre la VMCG. BOB Elles augmentent lentement et en même temps. Mais sur le vol 782… le mécanicien navigant a augmenté très vite la poussée du moteur n°4. NARRATION L’avion se met alors à virer à gauche et quitte la piste. BOB Puis d’un coup, il diminue la poussée. Ici. Probablement en réaction à la perte de contrôle de l’avion. Selon nous, le plus probable, c’est que le mécanicien navigant a vu l’avion dévier sur la gauche, qu’il a paniqué et a essayé de faire ralentir un peu les moteurs. MIGA Faites que ça marche. Continue. HARDY Je continue ? MIGA Oui. NARRATION Au lieu d’interrompre le décollage, le commandant tente de décoller avant de sortir de la piste. BOB Le commandant l’a contredit et lui a demandé de continuer. Et les moteurs sont repartis. ULMER On a quitté la piste ! MIGA Mets les pleins gaz. BOB Puis le commandant insiste pour qu’il mette les pleins gaz, quelques secondes plus tard. ENQUETEUR Ils n’allaient pas assez vite pour décoller. ERIC Le commandant a décidé de continuer et il a semblé penser qu’il allait pouvoir faire décoller l’avion. On ne saura jamais. ENQUETEUR Le commandant et le mécanicien navigant n’ont pas réussi à coordonner leurs actions. HARDY 1.2… 1.3. NARRATION Comment se fait-il que l’équipage n’ait pas réussi à exécuter une procédure de décollage pour laquelle il avait spécifiquement été choisi ? ULMER Ça va le faire ! BOB Du nouveau ? NARRATION Les enquêteurs s’intéressent alors au parcours professionnel des membres d’équipage du vol 782, afin d’évaluer leur expérience des décollages sur trois moteurs. ENQUETEUR Le mécanicien navigant et le copilote venaient d’être embauchés. Ils étaient encore en période d’essai. Il est presque certain qu’ils n’avaient jamais effectué de décollage sur trois moteurs. BOB Et le commandant ? Il l’avait déjà fait trois fois, mais uniquement en tant que copilote. Il n’avait jamais volé en tant que commandant. ENQUETEUR Ils étaient tous novices. NARRATION Le commandant avait uniquement abordé ce type de décollage sur simulateur. Il ne s’était entraîné que deux fois. Les enquêteurs se rendent dans le Colorado pour vérifier le simulateur que la compagnie aérienne utilisait pour former ses pilotes au décollage sur trois moteurs. BOB OK. C’est un décollage sur trois moteurs et on surveille les commandes directionnelles. NARRATION Les pilotes étaient-ils suffisamment bien formés pour effectuer cette procédure difficile ? COPILOTE TEST Je vais pousser les moteurs au maximum. BOB Une partie de l’examen consistait à vérifier que le décollage sur trois moteurs était fidèlement représenté par le simulateur. BOB Bien… Je vais faire un essai. Les moteurs 2 et 3 sont lancés. Le moteur 4 est prêt… Allons-y. On pousse lentement le n°4. COPILOTE TEST 1.5… 1.6… 1.7… BOB J’utilise à peine ma gouverne. Aucune force ne me pousse hors de la piste. COPILOTE TEST 1.8. BOB On a atteint la VMCG… Pleins gaz sur le moteur 4… et… décollage. NARRATION Dans le simulateur, le décollage sur trois moteurs est identique à un décollage normal. BOB OK. Coupez. ERIC Le simulateur n’était pas calibré correctement. Il ne demandait pas la force de gouverne normalement nécessaire lors d’un décollage sur trois moteurs. BOB Leur avion n’aurait pas réagi comme ça. COPILOTE TEST Aucune chance. BOB Les simulateurs sont pour la plupart extrêmement précis. Mais là… force était de constater que ce n’était pas le cas de celui-ci. Et c’est sur ce simulateur que l’équipage s’était entraîné. Je pense que ça leur a donné une confiance erronée… quant à leur capacité à effectuer un décollage sur trois moteurs. ENQUETEUR J’appelle de la part du NTSB. NARRATION Quelle était la position d’Air Transport International sur les décollages sur trois moteurs par rapport aux autres transporteurs de fret ? ENQUETEUR J’aimerais parler à votre pilote en chef. CHUCK On s’est renseignés auprès des autres opérateurs de fret qui se servaient des DC-8. Il y en avait 9. ENQUETEUR Seuls vos pilotes les plus qualifiés s’en chargent ? BOB La plupart des compagnies faisaient appel à leurs équipages les plus expérimentés et n’effectuaient la manœuvre qu’en journée, par beau temps. Cela nous a amenés à penser que l’ensemble de l’industrie comprenait mieux qu’Air Transport International le danger et la difficulté d’un décollage sur trois moteurs. ENQUETEUR Pourquoi la compagnie a choisi un équipage aussi peu expérimenté pour un vol si difficile ? BOB Il est temps de leur poser la question. CHUCK Notre équipe s’est rendue à Little Rock, le siège d’ATI. Là-bas, on a rencontré les responsables. ENQUETEUR Merci de me recevoir. On m’a dit que vous n’aviez pas fait appel à vos pilotes les plus compétents. Pourquoi ? MANAGER J’avais besoin d’eux pour un vol commercial… L’équipage du vol 782 n’était habilité qu’aux vols non commerciaux. ENQUETEUR Pourquoi ? MANAGER Ils n’avaient pas eu assez de repos pour les vols commerciaux. ENQUETEUR Vraiment... NARRATION Ils découvrent que l’équipage a été sélectionné en raison d’une règle qui régissait les vols non commerciaux et les temps de repos. MALCOLM Les vols commerciaux effectués par la compagnie sont couverts par des réglementations relatives au temps de vol et de service. Pour des raisons de sécurité, l’équipage doit s’être suffisamment reposé. Mais il y a une lacune les vols non commerciaux ne sont soumis à aucune réglementation sur les temps de vol et de service. Donc un même équipage peut enchaîner plusieurs vols non commerciaux sans jamais s’arrêter. MIGA Abandon. NARRATION Les enquêteurs s’interrogent alors sur le niveau de repos de l’équipage lors du décollage du vol 782. BOB Alors, montre-moi. NARRATION Les enquêteurs examinent de près les récentes affectations de l’équipage du vol 782. ENQUETEUR Le matin précédant l’accident, nos pilotes atterrissent en Allemagne après un vol de 7 heures. Au départ du Delaware. BOB Ils ont traversé combien de fuseaux horaires ? ENQUETEUR Six… Plus tard ce jour-là… ils repartent… Ils atterrissent d’abord à Gander, en Terre-Neuve. Puis ils retournent au Delaware. BOB Donc ils ont retraversé 6 fuseaux horaires ? On savait que leur rythme circadien devait être totalement perturbé. Ce n’est pas une bonne chose. MALCOLM La fatigue n’est pas toujours facile à reconnaître… mais elle altère la pensée, la prise de décision et les performances. ENQUETEUR Ils sont arrivés à leur hôtel à 2h40 du matin, le jour du crash. BOB Combien de temps le commandant s’était reposé sans interruption ? ENQUETEUR Moins de 5 heures. BOB Donc ils ne s’étaient pas assez reposés pour effectuer un autre vol que celui-ci… et ils ont été affectés, malgré leur manque de formation et d’expérience. NARRATION Le NTSB conclut son enquête en décrivant les étapes fatidiques qui ont provoqué le crash du vol 782. Et tout commence par un équipage en manque de repos. MALCOLM Des recherches ont montré que les gens ont tendance à sous-estimer leur niveau de fatigue. La plupart du temps, ça n’empêche pas d’effectuer un vol en toute sécurité. Mais si une situation inattendue se produit, vous avez un vrai désavantage. Dans ce cas, la procédure de décollage était bien plus complexe que ce à quoi l’équipage avait été formé. HARDY Tenez. ULMER Merci. NARRATION Le mécanicien navigant commet une erreur de calcul que les autres pilotes ne remarquent pas. ULMER (vite) Une fois qu’on approchera la VMCG, si la gouverne ne nous aide pas, mieux vaut interrompre le décollage. Plus on prendra de l’altitude, moins elle sera efficace. MIGA Tout à fait. C’est exact. NARRATION Les pilotes ne semblent pas au point sur la procédure de décollage. HARDY Non, c’est le contraire. Une fois la VMCG dépassée, la gouverne est plus efficace. Elle vous aide davantage. ERIC C’était une procédure très délicate et ils n’en avaient pas l’air conscients. HARDY Si vous voulez, je gère la puissance cette fois-ci. MIGA OK. Faisons comme ça. NARRATION Leur décision d’improviser ce décollage difficile… entraîne une perte de contrôle de l’avion. ERIC C’était une très mauvaise décision d’improviser cette procédure, car seule la personne qui actionne la gouverne peut juger de l’efficacité de la manœuvre en mettant elle-même les gaz. MIGA OK. NARRATION Cette fois-ci, le commandant décide de ne pas interrompre le décollage. NARRATION Mais l’avion ne va pas assez vite pour pouvoir décoller en toute sécurité. ULMER On a quitté la piste ! MIGA Mets les pleins gaz. CHUCK Difficile de dire ce qui lui est passé par la tête. Mais je pense qu’il croyait pouvoir faire décoller l’avion. NARRATION Dans son rapport, le NTSB formule plusieurs recommandations clés. L’une requiert le remaniement des procédures de formation pour les décollages sur trois moteurs. BOB Non seulement l’équipage était mal formé, mais il n’avait pas non plus l’expérience de la manœuvre, et il était en manque de sommeil. NARRATION La deuxième recommandation préconise à la compagnie de modifier le règlement qui permet aux pilotes d’effectuer des vols non commerciaux sans repos. MALCOLM C’est important parce que la compagnie a délibérément choisi de faire voler cet équipage sur trois moteurs, plutôt que l’équipage en pleine forme, déjà présent à Kansas City… C’était légal. Mais ce n’était pas une bonne idée. NARRATION Le NTSB demande également à ce que les vols sur trois moteurs soient confiés à des pilotes expérimentés, spécialement désignés. Les instructeurs ont informé les pilotes des lacunes du simulateur concernant les décollages sur trois moteurs. MALCOLM La compagnie a pris la situation très au sérieux et elle a modifié l’ensemble de ses procédures pour éviter qu’une telle situation ne se reproduise. NARRATION L’ensemble du secteur arien n’a pas suivi. Les vols non commerciaux restent exempts de réglementation sur les temps de vol et de service. ERIC Il ne devrait pas y avoir de différence en termes de sécurité, qu’il y ait des personnes dans l’avion, du fret ou que l’avion soit vide. Une règle sur le repos devrait être appliquée à tout le monde, à tout moment et en tout lieu.