BEN_BERMAN_ACTUEL BEN_BERMAN_JEUNE BOB_MACINTOSH_ACTUEL BOB_MACINTOSH_JEUNE COMMANDANT_AVERY COMMANDANT_LEMING CONTROLEUR DIRECTEUR_DES_PROGRAMMES DISPATCH EVAN_BYRNE GPWS JOHN_NANCE MECANICIEN_NAVIGANT NARRATEUR PORTEPAROLE REPORTER TECHNICIEN_MAINTENANCE TEMOIN_DEUX TEMOIN_UN FIRST OFFICER RYAN Lappareil plonge ! CAPTAIN OKAI On ne peut pas descendre plus bas�! NARRATEUR Au-dessus de loc�an Pacifique, les pilotes du vol de Transair ne parviennent pas � faire remonter leur avion-cargo. ROBERT GRAVES Lamerrissage va d�molir lavion. CAPTAIN OKAI On est dans leau�! On est dans leau�! NARRATEUR Par chance, ils survivent � laccident et sont secourus par les garde-c�tes. ALEX MEAD Ils �taient couverts dessence et de liquide hydraulique. C�tait moche. NARRATEUR Les enqu�teurs sont impatients dinterroger l�quipage. BILL BRAMBLE Les deux moteurs ont l�ch� en m�me temps ? CAPTAIN OKAI Probablement. Cest ma d�duction. NARRATEUR Mais les indices ne confirment pas lestimation du pilote. SATHYA SILVA Il semble en bon �tat. Aucun dommage interne. BILL BRAMBLE Il fallait quon obtienne davantage dinformations afin de mieux comprendre ce qui s�tait pass�. TITRE S�RIE TITRE �PISODE NARRATEUR Cest le milieu de la nuit � la�roport international Daniel K. Inouye dHonolulu, � Hawa�. CAPTAIN OKAI Ok� voyons voir. NARRATEUR Les �quipes au sol viennent de terminer le chargement du fret du vol Transair . CAPTAIN OKAI Ok, merci. � plus. NARRATEUR Le commandant de bord du vol est Henry Okai . Il a pr�s de heures de vol � son actif. ROBERT GRAVES Il a donc une grande exp�rience et de lanciennet�. CAPTAIN OKAI Check-list d�marrage moteurs. FIRST OFFICER RYAN Check-list d�marrage moteurs. Support de queue� CAPTAIN OKAI Retir�. FIRST OFFICER RYAN Fret� NARRATEUR Le copilote Gregory Ryan est un avocat qui a recommenc� � voler � temps partiel pour Transair. ROBERT GRAVES Ce nest pas une carri�re type de pilote, mais elle lui permet de vivre � Hawa� et de piloter un avion. FIRST OFFICER RYAN Check-list d�marrage moteurs termin�e et... d�gag� � droite. CAPTAIN OKAI D�gag� � droite. NARRATEUR Les vols Transair utilisent lindicatif Rhoades Express. FIRST OFFICER RYAN Tour, Rhoades Express , taxi kilo. CONTROLLER Rhoades Express , tour dHonolulu, piste droite, roulage via Charlie Romeo Tango Romeo Alpha. NARRATEUR Transair est d�tenue et exploit�e par Rhoades Aviation, qui transporte du fret entre les �les hawa�ennes. ROBERT GRAVES Ils avaient le contrat postal, qui �tait assez lucratif. Leur objectif �tait de maintenir leurs co�ts assez bas afin de rester comp�titifs face � des concurrents plus nombreux et bien �tablis. NARRATEUR Lappareil est un Boeing - construit dans les ann�es et pour le transport de passagers. Depuis, il est d�di� au transport de fret. ROBERT GRAVES C�tait un petit bimoteur con�u pour les vols courts, pas tr�s sophistiqu�, pas dautomatisation. Jai ador� piloter cet appareil. NARRATEUR Les pilotes se pr�parent au d�collage. FIRST OFFICER RYAN Piste droite confirm�e. Check-list avant d�collage termin�e. CONTROLLER Rhoades , autoris� � d�coller. FIRST OFFICER RYAN Piste droite, autoris� � d�coller, Rhoades . NARRATEUR Le vol de ce soir est un saut de puce vers Kahului , sur l�le voisine de Maui, � seulement kilom�tres de l�. CAPTAIN OKAI Ok, tu prends le contr�le. FIRST OFFICER RYAN Re�u, je prends le contr�le. NARRATEUR � h , le commandant Okai confie lavion au copilote Ryan. CAPTAIN OKAI Moteurs stables. Quatre-vingts n�uds. FIRST OFFICER RYAN Check. CAPTAIN OKAI V-. Rotation. V. Vitesse positive. FIRST OFFICER RYAN Rel�ve du train. NARRATEUR Quelques secondes apr�s le d�collage... FIRST OFFICER RYAN Mince�! CAPTAIN OKAI Perte dun moteur. Tu g�res�? FIRST OFFICER RYAN Oui, cest bon. NARRATEUR Les pilotes perdent la pouss�e de lun de leurs moteurs � seulement m�tres du sol. ROBERT GRAVES La perte dun moteur apr�s le d�collage est lun des �v�nements les plus critiques qui puissent survenir. On est proche du sol � faible vitesse. Cependant, on sait que lavion peut voler avec un seul moteur. NARRATEUR Le copilote stabilise lappareil et continue � grimper en s�loignant de la�roport. FIRST OFFICER RYAN Volets. CAPTAIN OKAI Vire au cap . Jactionne les volets. FIRST OFFICER RYAN Re�u. CAPTAIN OKAI Rhoades . On a une urgence. En attente. Cap . Tu peux grimper � m�tres. NARRATEUR Le commandant veut accro�tre laltitude entre lavion et loc�an afin de disposer de lespace n�cessaire pour soccuper du probl�me. ROBERT GRAVES En cas de situation durgence, gardez le contr�le de lavion, ou tous vos efforts seront vains. CAPTAIN OKAI Rhoades , on a perdu un moteur, cap � altitude maintenue � m�tres. On d�clare une urgence, bien re�u ? CONTROLLER Rhoades Express , vous �tes autoris� � effectuer une approche � vue piste droite. Vous pouvez virer vers la�roport. NARRATEUR La contr�leuse autorise le vol � retourner � la�roport. CAPTAIN OKAI Rhoades , on lance une check-list. Je vous contacte d�s quon est pr�ts � rejoindre la�roport. NARRATEUR Le capitaine Okai souhaite �valuer la situation avant de regagner la�roport. Le vol a d�coll� depuis moins de trois minutes au-dessus de loc�an Pacifique par une nuit tr�s sombre. CAPTAIN OKAI Je prends le contr�le. FIRST OFFICER RYAN Re�u. CAPTAIN OKAI Voyons quel est le probl�me. Que disent les jauges ? NARRATEUR Les pilotes �valuent la situation. FIRST OFFICER RYAN Ce serait le moteur . CAPTAIN OKAI Moteur �H.S ? FIRST OFFICER RYAN Oui. Il nous reste le moteur . CAPTAIN OKAI Il reste le moteur , ok. NARRATEUR Ils confirment la perte du num�ro un - ou moteur gauche. Ils doivent maintenant compter sur leur moteur droit pour regagner la�roport. CAPTAIN OKAI Faisons la check-list de panne moteur. Je prends la liaison radio. FIRST OFFICER RYAN Ok. ROBERT GRAVES Cette check-list permet de faire certaines choses. Elle va confirmer la d�faillance du moteur quil va falloir s�curiser. FIRST OFFICER RYAN Ok, lorsque lune de ces situations se produit - une panne de moteur ou une extinction de moteur � une autre check-list pr�voit larr�t du moteur. NARRATEUR Tandis que les pilotes se concentrent sur le moteur en cause, la situation se d�grade. FIRST OFFICER RYAN On est dans le rouge ! NARRATEUR Le moteur droit est en surchauffe et ils perdent de laltitude. FIRST OFFICER RYAN On devrait r�duire la puissance moteur droit. CAPTAIN OKAI Daccord. On va regagner la�roport. FIRST OFFICER RYAN Oui, cest clair. NARRATEUR Les pilotes risquent maintenant de perdre les deux moteurs. ROBERT GRAVES Un probl�me sur le deuxi�me moteur change consid�rablement votre vision des choses, car vous �tes au-dessus de leau et � court doptions. CAPTAIN OKAI Rhoades , on va regagner la�roport, on risque de perdre lautre moteur. CONTROLLER Re�u Rhoades Express . Confirmez que vous avez toujours la�roport en vue. CAPTAIN OKAI N�gatif. NARRATEUR Les pilotes sont descendus trop bas pour voir la�roport. Seules les lumi�res du littoral sont perceptibles. FIRST OFFICER RYAN On perd de laltitude�! CAPTAIN OKAI On doit redresser�! FIRST OFFICER RYAN On descend�! NARRATEUR Le commandant na dautre choix que daugmenter la puissance du moteur en surchauffe, au risque de provoquer une double panne. CAPTAIN OKAI Quindique lEGT�? FIRST OFFICER RYAN Au-del� du rouge�! NARRATEUR La temp�rature du moteur droit est dangereusement �lev�e et les pilotes redoutent quil ne l�che � tout moment. FIRST OFFICER RYAN On sort les volets ? Volets un ? NARRATEUR Craignant le pire, le copilote propose de configurer lavion pour un amerrissage. CAPTAIN OKAI Non, non� pas encore� FIRST OFFICER RYAN Ok mais on est lents. NARRATEUR Les efforts du commandant pour limiter la perte daltitude restent vains. CAPTAIN OKAI Mince�! Ok, volets �! ROBERT GRAVES Le contact avec leau va disloquer lavion, cest pourquoi il faut r�duire la vitesse au minimum, notamment gr�ce aux volets. CONTROLLER Oh� Rhoades Express , alerte basse altitude. NARRATEUR Alors que le vol Transair descend en dessous de m�tres, la contr�leuse est automatiquement alert�e de laltitude dangereusement basse de lavion. CONTROLLER �tes-vous en mesure de grimper ? CAPTAIN OKAI N�gatif. Vous alertez les garde-c�tes ? CONTROLLER Oui. CONTROLLER Bureau de surveillance, veuillez appeler les garde-c�tes. Le vol , un , va sans doute finir dans leau. CAPTAIN OKAI Que dit lEGT�? NARRATEUR Si la temp�rature du moteur a baiss�, ils pourront peut-�tre grimper. FIRST OFFICER RYAN Toujours dans le rouge. GPWS ��Terrain. Terrain. Remontez��. NARRATEUR Les chances datteindre la�roport situ� � kilom�tres samenuisent au fur et � mesure que lavion descend. La contr�leuse fait une suggestion. CONTROLLER Express , voulez-vous Kalaeloa ? NARRATEUR Il y a un a�roport plus proche. Cest peut-�tre le dernier espoir des pilotes. FIRST OFFICER RYAN Nous voulons la piste la plus proche disponible�! CAPTAIN OKAI Tout ce qui permet datterrir. NARRATEUR Sils ne parviennent pas � rejoindre la�roport le plus proche, ils nauront peut-�tre pas dautre choix que damerrir le dans loc�an Pacifique et desp�rer �tre secourus. GPWS ��Trop bas, train datterrissage��. CAPTAIN OKAI Bon, donnez-moi un cap. GPWS ��Terrain. Terrain. Remontez��. NARRATEUR Les pilotes du vol Transair ont une derni�re chance datteindre la terre ferme. CONTROLLER Rhoades Express , la�roport est au cap --. NARRATEUR Mais il est trop tard. GPWS ��Remontez, remontez, remontez. Terrain, remontez��. CAPTAIN OKAI On est dans leau�! On est dans leau�! NARRATEUR Douze minutes apr�s le d�collage, le vol de Transair sab�me dans loc�an � seulement trois kilom�tres de la�roport de Kalaeloa. CONTROLLER Bureau de veille, le est dans leau � trois kilom�tres au sud-est de Kalaeloa. NARRATEUR Le service de sauvetage a�rien des garde-c�tes est imm�diatement d�p�ch� sur place. NESWARD MARFIL � lannonce quun s�tait ab�m�, je ny ai pas cru. Mais si cest le cas et quil y a personnes � leau, quest-ce que je vais faire ? ALEX MEAD Ils ont mentionn� deux personnes � bord. On sest dit : ��deux, cest bien plus g�rable que �!�� NARRATEUR Quarante-cinq minutes plus tard, il ny a toujours aucun signe de lavion ou des pilotes. Les sauveteurs craignent le pire, jusqu� ce que... ALEX MEAD Il y avait un tas de bo�tes qui flottaient sur les lieux, ce qui sapparentait au d�but dun champ de d�bris. Et lors de notre deuxi�me passage, on a aper�u un des pilotes, accroch� � laileron de la queue de lappareil. NARRATEUR Il sagit du commandant Okai. ALEX MEAD �a nous a rassur�s, mais il fallait aussi retrouver le copilote. NARRATEUR Les sauveteurs ont vite fait de rep�rer le copilote sur une palette de fret, le cr�ne ensanglant�. NESWARD MARFIL Alors quon positionnait lh�licopt�re pour que je plonge le rejoindre, lappareil a boug�. NARRATEUR La d�rive � laquelle le commandant se raccroche, sombre sous l�cume. ALEX MEAD Le commandant se noyait. NARRATEUR Le nageur-sauveteur se jette imm�diatement � leau. NESWARD MARFIL D�s que jai saisi sa main, ses yeux se sont r�vuls�s et il a perdu connaissance. ALEX MEAD Ils �taient couverts dessence et de liquide hydraulique, ce n�tait pas beau � voir. NARRATEUR Le copilote est rapidement secouru par un navire des pompiers tandis que le commandant de bord est transport� durgence � lh�pital. Les deux pilotes survivent. ALEX MEAD On sen est bien sorti gr�ce � une �quipe chevronn�e, de bonnes prises de d�cisions et leur parfaite mise en �uvre. NARRATEUR Tandis que les pilotes se remettent de leurs blessures, le NTSB, le Bureau denqu�tes et danalyses pour la s�curit� de laviation civile, arrive sur les lieux. LORENDA WARD Nous en sommes actuellement � la phase de recueil des faits. D�s que ce processus sera achev� nous passerons � la phase danalyse et nous d�terminerons la cause probable et les facteurs li�s. SATHYA SILVA Que pouvez-vous me dire sur la nuit derni�re ? CONTROLLER C�tait une nuit normale, calme. Il y avait un autre vol Transair entrant � peu pr�s � la m�me heure. SATHYA SILVA Et quand le vol vous a-t-il avertie quil y avait un probl�me ? NARRATEUR Les enqu�teurs se tournent vers la contr�leuse afin de d�terminer ce qui a pu provoquer lamerrissage du vol Transair dans le Pacifique. CONTROLLER Ils ont signal� quils avaient perdu un moteur environ deux minutes apr�s le d�collage. CAPTAIN OKAI Rhoades , on a perdu un moteur, cap � altitude maintenue � m�tres. On d�clare une urgence, bien re�u ? CONTROLLER Ils voulaient �valuer la situation avant de faire demi-tour. SATHYA SILVA Ils ont pr�cis� quel moteur�? CONTROLLER Non. Mais peu de temps apr�s, ils ont dit quils risquaient perdre lautre moteur aussi. SATHYA SILVA Ah bon�? CAPTAIN OKAI Rhoades , on va regagner la�roport, on risque de perdre lautre moteur. NARRATEUR Lappareil a-t-il vraiment pu perdre ses deux moteurs ? BILL BRAMBLE Les seules informations dont nous disposions dembl�e �taient les communications entre lavion et la contr�leuse. Mais lappareil et ses enregistreurs se trouvaient au fond de loc�an. SATHYA SILVA Merci. NARRATEUR Une autre �quipe du NTSB est charg�e de r�cup�rer lavion et ses moteurs qui gisent par m�tres de profondeur dans loc�an. SATHYA SILVA � la profondeur o� se trouvait lappareil, il est difficile de faire descendre des plongeurs. Cest pourquoi nous avons d� utiliser des R.O.V � des v�hicules sous-marins t�l�op�r�s � pour accrocher tout notre �quipement � lavion et le remonter. NARRATEUR Il faudra du temps avant que les enqu�teurs nobtiennent l�quipement n�cessaire aupr�s dune soci�t� de renflouage sur le continent. BILL BRAMBLE Bonjour. CAPTAIN OKAI Bonjour. BILL BRAMBLE Heureux que vous soyez l�. CAPTAIN OKAI Moi aussi, tr�s heureux�! NARRATEUR Les enqu�teurs rencontrent le commandant Okai pour d�terminer si le vol de Transair a bien perdu ses deux moteurs. BILL BRAMBLE Le but de cette enqu�te est de d�terminer la cause probable et demp�cher toute r�currence. Notre r�le nest pas dattribuer les fautes. CAPTAIN OKAI Je comprends. LORENDA WARD Il est essentiel de parler aux pilotes d�s que possible pour quils aient les faits bien en t�te. BILL BRAMBLE Expliquez-moi ce qui sest pass�. CAPTAIN OKAI Tout �tait normal jusqu� environ m�tres. FIRST OFFICER RYAN Rel�ve du train. FIRST OFFICER RYAN Mince�! CAPTAIN OKAI Il y a eu comme un bruit de souffle, pas un ��bang��, mais une sorte de souffle. Puis il sest mis � tanguer. Mon copilote a pu corriger. CAPTAIN OKAI Perte dun moteur. Tu g�res�? FIRST OFFICER RYAN Oui, cest bon. CAPTAIN OKAI Finalement, on sest mis en palier � m�tres et jai demand� � Greg de me faire un point. FIRST OFFICER RYAN Ce serait le moteur . CAPTAIN OKAI Moteur �H.S ? FIRST OFFICER RYAN Oui. Il nous reste le moteur . CAPTAIN OKAI Il reste le moteur , ok. CAPTAIN OKAI Jai regard� lindicateur EPR num�ro , pas de puissance. Jai regard� le num�ro , et lEPR chutait. NARRATEUR Le commandant explique quil a dabord perdu de la puissance dans le moteur gauche et quil �tait en train de perdre de la puissance dans le moteur droit. CAPTAIN OKAI Quindique lEGT�? FIRST OFFICER RYAN Au-del� du rouge�! BILL BRAMBLE Les deux moteurs ont l�ch� en m�me temps ? CAPTAIN OKAI Probablement. Cest ma d�duction. BILL BRAMBLE Merci. CAPTAIN OKAI Merci. BILL BRAMBLE On reste en contact. NARRATEUR Quest-ce qui a pu provoquer la panne des deux moteurs si peu de temps apr�s le d�collage ? BILL BRAMBLE Le but de cette enqu�te� BILL BRAMBLE Une d�faillance des deux moteurs paraissait improbable, mais les deux pilotes semblaient corroborer cette version. On ne pouvait ni confirmer ni infirmer leur r�cit � moins dexaminer l�pave et dobtenir les enregistreurs. NARRATEUR Mais ces indices vitaux restent hors de port�e, au fond de la mer. Du carburant vici� aurait-il pu provoquer l�crasement du vol de Transair ? ROBERT GRAVES Vous recherchez un �l�ment commun aux deux moteurs, qui les ferait sarr�ter en m�me temps. Le carburant semble tout d�sign�. BILL BRAMBLE Lune des choses que nous avons faites � la�roport a �t� de pr�lever des �chantillons dans le camion-citerne qui avait ravitaill� lavion avant son d�part. NARRATEUR Les analyses sont confi�es � la marine am�ricaine. ROBERT GRAVES Si vous trouvez des traces deau dans le carburant, il est tr�s probable que ce soit la cause de la contamination. NARRATEUR Les r�sultats de lanalyse des �chantillons de carburant sav�rent concluants. SATHYA SILVA Nous avons constat� que le carburant contenu dans lavion �tait conforme aux normes en vigueur. BILL BRAMBLE Dapr�s les pilotes, ils perdent dabord le moteur gauche, puis le moteur droit. SATHYA SILVA Les �chantillons pr�lev�s sur le camion-citerne sont conformes. Quelles �taient les conditions m�t�orologiques, cette nuit-l� ? Y a-t-il eu une activit� volcanique ? NARRATEUR Hawa� se trouve dans une zone volcanique active. Les cendres volcaniques ont-elles pu provoquer la d�faillance des moteurs ? ROBERT GRAVES Les cendres volcaniques sont tr�s nocives pour les moteurs davion. Les particules entra�nent larr�t des moteurs � r�action. NARRATEUR En , un de British Airways reliant lAngleterre � la Nouvelle-Z�lande a travers� un nuage de cendres au-dessus de lIndon�sie. Les quatre moteurs sont tomb�s en panne. Lavion �tait suffisamment haut pour que les pilotes puissent red�marrer les moteurs et atterrir en toute s�curit�. BILL BRAMBLE Non, le ciel �tait d�gag�. SATHYA SILVA Il reste la maintenance. LORENDA WARD Il ny a pas eu de cendres volcaniques cette nuit-l�. On ne disposait que du t�moignage de l�quipage qui a rapport� une double panne des moteurs. On sest donc orient� vers la maintenance. NARRATEUR Pendant ce temps, les �quipes de r�cup�ration rep�rent lemplacement exact de lavion. Il repose au fond de loc�an en deux gros morceaux. SATHYA SILVA Souvent, lors des renflouements d�paves, lappareil est s�par� en plusieurs morceaux. Il sagit g�n�ralement de pi�ces plus petites et moins lourdes. Les remonter intacts posait donc un tout autre probl�me ding�nierie. NARRATEUR Ce qui ne fait que prolonger les d�lais de lenqu�te. SATHYA SILVA Lavion a quoi, une quarantaine dann�es ? NARRATEUR L�quipe se penche sur lhistorique des moteurs de lavion accident� afin de d�terminer pourquoi les deux r�acteurs ont pu tomber en panne. BILL BRAMBLE ans. Il a effectu� plus de cycles de vol. Les moteurs datent, eux aussi. Le moteur gauche a effectu� heures de vol et le moteur droit, plus de �. SATHYA SILVA Des moteurs aussi vieux ont besoin d�tre entretenus. ROBERT GRAVES Les moteurs � r�action sont des machines tr�s solides. Avec une maintenance appropri�e ils peuvent voler �ternellement. SATHYA SILVA Rien dans la base de donn�es de la FAA ? NARRATEUR Les enqu�teurs examinent les rapports de service d�pos�s par Transair aupr�s de lAdministration f�d�rale de laviation � la FAA � pour v�rifier si lappareil avait d�j� connu des probl�mes de moteur. BILL BRAMBLE Jai trois rapports sur cet avion. Le plus r�cent date dil y a deux ans et demi - panne du moteur gauche � m�tres. SATHYA SILVA Cest une indication. NARRATEUR Les deux pilotes ont-ils �t� victimes dun avion vieillissant ? L�quipe fait des recherches sur les travaux de r�paration effectu�s sur les moteurs au fil des ans. SATHYA SILVA Les deux moteurs ont �t� r�vis�s il y a deux ans et ont fait lobjet dun contr�le quotidien la veille du vol en question. BILL BRAMBLE Ils ont signal� quelque chose�? SATHYA SILVA Aucune anomalie. BILL BRAMBLE La maintenance aurait-elle� manqu� quelque chose�? SATHYA SILVA Appelle tes contacts � la FAA. Ils pourront peut-�tre nous �clairer sur Transair. Et je vais interroger la maintenance. BILL BRAMBLE Puisque lhypoth�se dune double d�faillance des moteurs subsistait, on a proc�d� � une analyse approfondie du service de maintenance chez Transair, en qu�te dindices potentiels li�s au dysfonctionnement. SATHYA SILVA Cest un peu la pagaille � la maintenance de Transair. BILL BRAMBLE Quest-ce que tu as d�couvert�? SATHYA SILVA Linspecteur en chef de la maintenance a d�missionn� six semaines avant laccident, invoquant des probl�mes chroniques de maintenance et un manque de personnel. Jai �galement trouv� de nombreux rapports de diff�rents pilotes sur la surchauffe des moteurs. NARRATEUR Les enqu�teurs d�couvrent des rapports internes de Transair r�v�lant des probl�mes avec les moteurs. BILL BRAMBLE On a relev� un tel nombre de rapports signalant des d�faillances li�es � la temp�rature, que lhypoth�se impliquant un probl�me de maintenance paraissait plausible. Il ny a pas de fum�e sans feu. BILL BRAMBLE Rien en lien avec lappareil accident�? SATHYA SILVA Non, il sagissait dautres avions. Ce nest pas vraiment une preuve irr�futable. Quelque chose du c�t� de la FAA ? BILL BRAMBLE La plupart des enqu�tes concernant la compagnie sont li�es � la politique et aux proc�dures. Rien en lien avec lentretien des moteurs. NARRATEUR Les enqu�teurs nont pas trouv� de probl�mes de maintenance qui auraient pu entra�ner le crash du vol . SATHYA SILVA Il nous faut ces moteurs. BILL BRAMBLE En d�pit des anomalies mentionn�es dans les rapports des pilotes et les dossiers de maintenance, rien nindiquait clairement un probl�me sp�cifique qui aurait conduit � la double panne moteur signal�e. NARRATEUR La soci�t� de renflouage est en place et les conditions m�t�orologiques sont favorables. Le NTSB1 peut enfin tenter de r�cup�rer le vol qui repose par m�tres de profondeur. LORENDA WARD C�tait lop�ration de renflouage la plus importante de ces derni�res ann�es. NARRATEUR L�pave est remont�e avec succ�s en deux grands morceaux. Les bo�tes noires sont r�cup�r�es dans le fuselage arri�re et envoy�es � Washington pour analyse. Les moteurs sont r�cup�r�s s�par�ment et achemin�s vers un entrep�t pour inspection. LORENDA WARD Le fait de voir cette �pave remonter engendre une immense satisfaction, car on se dit : ��On peut enfin commencer � travailler s�rieusement��. SATHYA SILVA Commen�ons par celui-ci. NARRATEUR Les enqu�teurs commencent par examiner le moteur droit, celui qui, selon les pilotes, �tait en surchauffe. BILL BRAMBLE Il est en meilleur �tat que je ne limaginais�! LORENDA WARD Ils �taient en assez bon �tat bien quendommag�s par limpact de leau. SATHYA SILVA Jetons un coup d�il � lint�rieur. NARRATEUR Ils effectuent une inspection du r�acteur droit � lendoscope num�rique. Cela leur permet dexaminer lint�rieur du moteur sans avoir � le d�monter. SATHYA SILVA L�. Jette un �il. BILL BRAMBLE Pales de ventilateur cass�es. SATHYA SILVA Regarde sil y a des d�g�ts � lint�rieur. SATHYA SILVA Plusieurs marques de perforation sur la turbine. BILL BRAMBLE Avec de tels dommages le moteur a pu facilement surchauffer. NARRATEUR Les enqu�teurs d�couvrent deux aubes de turbine fractur�es qui ont provoqu� des �clats � lint�rieur du moteur droit. BILL BRAMBLE Les pilotes avaient raison. Le moteur droit leur posait probl�me. LORENDA WARD Lexamen du moteur droit a permis de constater que des pales s�taient rompues dans la turbine haute pression. Seulement deux dentre-elles. Et ils savaient que le moteur pourrait encore produire de la puissance, ce n�tait donc pas une d�faillance totale. SATHYA SILVA Il semble que la rouille et la corrosion � lint�rieur des pales aient provoqu� leur rupture. BILL BRAMBLE Les proc�dures dinspection de routine consign�es dans le manuel de maintenance nauraient pas n�cessairement r�v�l� la pr�sence de fissures, ou dune pale fractur�e. BILL BRAMBLE Selon les pilotes, �est ce moteur qui a l�ch� en premier. NARRATEUR Les enqu�teurs sint�ressent au moteur gauche. SATHYA SILVA Voyons ce quon a. SATHYA SILVA �a a lair normal. Pas de d�g�ts internes. NARRATEUR Les pilotes ont d�clar� que le moteur gauche est tomb� en panne, suivi du moteur droit, mais les enqu�teurs ne remarquent rien danormal dans le moteur gauche. SATHYA SILVA Lorsquon a d�couvert que le moteur gauche navait pas �t� endommag� avant limpact, cela a vraiment chang� le cours de notre enqu�te en nous aiguillant davantage sur les actions de l�quipage. SATHYA SILVA On a �tabli une trajectoire de vol � partir des donn�es radar. BILL BRAMBLE Jai les donn�es de lenregistreur phonique� Et voici une copie de la transcription. NARRATEUR Les enqu�teurs se tournent vers lenregistreur phonique du cockpit � ou CVR � du vol , afin de d�terminer pourquoi les pilotes ont cru � une panne du moteur gauche alors que les �l�ments de preuve sugg�rent que ce n�tait pas le cas. SATHYA SILVA �coutons-le depuis le d�collage. CAPTAIN OKAI n�uds. FIRST OFFICER RYAN Check. CAPTAIN OKAI V-. Rotation. V. Vitesse positive. FIRST OFFICER RYAN Rel�ve du train. FIRST OFFICER RYAN Mince�! SATHYA SILVA Stop. Vous avez entendu ? Repassez-la. FIRST OFFICER RYAN Rel�ve du train. BILL BRAMBLE �a ressemble vraiment � une surtension du moteur. NARRATEUR Ils d�couvrent que le vol a subi un probl�me de moteur secondes apr�s le d�collage. SATHYA SILVA Sans doute les pales qui se brisent dans le moteur droit. Poursuivez. CAPTAIN OKAI Perte dun moteur. Tu g�res�? FIRST OFFICER RYAN Oui, cest bon. CAPTAIN OKAI On semble avoir perdu le� FIRST OFFICER RYAN Num�ro �! CAPTAIN OKAI Num�ro . SATHYA SILVA Arr�tez la bande. BILL BRAMBLE Ils ont dit ��le num�ro deux��, le moteur droit. SATHYA SILVA Ils avaient raison. NARRATEUR La premi�re �valuation des pilotes correspond � ce que les enqu�teurs ont d�couvert. Le probl�me initial concernait le moteur droit. BILL BRAMBLE Alors pourquoi ont-ils pens� que le moteur gauche �tait tomb� en panne ? LORENDA WARD Nous avons pu entendre la discussion de l�quipage - ils avaient correctement identifi� le bon moteur. Donc, � un moment donn�, leur esprit sest focalis� sur le mauvais moteur. SATHYA SILVA �coutons la suite. FIRST OFFICER RYAN Volets. CAPTAIN OKAI Vire au cap . Jactionne les volets. Rhoades . On a une urgence. En attente. Cap . Tu peux grimper � m�tres. BILL BRAMBLE Le commandant signale lurgence. Il demande au copilote de monter � une altitude de s�curit�. Tout semble en place. CAPTAIN OKAI Cap . CONTROLLER R�p�tez. Cap --. CAPTAIN OKAI Cap --, Rhoades . CONTROLLER Non Rhoades --, Rhoades --�! gauche --. SATHYA SILVA Il semble quil y ait un chevauchement avec un autre vol Transair� BILL BRAMBLE Dapr�s ces transcriptions le commandant de bord passe� la minute et quarante secondes suivantes � communiquer avec la contr�leuse. SATHYA SILVA Cest long dans un moment critique. NARRATEUR Les enqu�teurs apprennent quau lieu de surveiller les moteurs... CONTROLLER Rhoades Express , vous �tes autoris� � effectuer une approche � vue piste droite. NARRATEUR � Le commandant est distrait par une conversation avec la contr�leuse. CAPTAIN OKAI Rhoades , on lance une check-list. Je vous contacte d�s quon est pr�ts � rejoindre la�roport. SATHYA SILVA En cas de situation durgence, il est important de voler, de naviguer et de communiquer. Et votre troisi�me priorit� est de communiquer votre situation durgence. SATHYA SILVA Que se passe-t-il ensuite ? CAPTAIN OKAI Je prends le contr�le. FIRST OFFICER RYAN Re�u. CAPTAIN OKAI Voyons quel est le probl�me. Que disent les jauges ? SATHYA SILVA Le commandant pilote lavion et porte son attention sur les moteurs. FIRST OFFICER RYAN Ce serait le moteur . CAPTAIN OKAI Moteur �H.S ? FIRST OFFICER RYAN Oui. Il nous reste le moteur . CAPTAIN OKAI Il reste le moteur , ok. SATHYA SILVA Stop. Le copilote change son diagnostic. NARRATEUR Les enqu�teurs confirment que le copilote a correctement �valu� la perte de puissance du moteur droit au d�collage. CAPTAIN OKAI On semble avoir perdu le� FIRST OFFICER RYAN Num�ro �! NARRATEUR Mais moins de quatre minutes plus tard, il annonce au commandant Okai que cest le moteur gauche qui est en panne. FIRST OFFICER RYAN Ce serait le moteur . CAPTAIN OKAI Moteur �H.S ? FIRST OFFICER RYAN Oui. BILL BRAMBLE Pourquoi�? BILL BRAMBLE Les raisons pour lesquelles ils ont chang� davis n�taient pas claires. BILL BRAMBLE Le commandant demande au copilote de faire la check-list de panne moteur, mais il neffectue que la premi�re �tape. FIRST OFFICER RYAN On est dans le rouge ! On devrait r�duire la puissance moteur droit. CAPTAIN OKAI Daccord. NARRATEUR Le moteur droit surchauffe � cause des dommages internes, ce qui fait croire aux pilotes quils sont en train de perdre les deux moteurs. BILL BRAMBLE Une fois que l�quipage sest convaincu dune double d�faillance des moteurs, il sest concentr� presque exclusivement sur laltitude et la vitesse et il a fini par manquer doptions et a d� amerrir. BILL BRAMBLE Il est clair que le moteur droit, celui qui pose probl�me, �tait en surchauffe et ne produisait pas la pleine pouss�e. Mais quest-ce qui les a amen�s � penser que le moteur gauche ne fonctionnait pas ? SATHYA SILVA Voyons ce que nous dit lenregistreur de donn�es de vol. SATHYA SILVA Voyons ce que faisaient les moteurs. NARRATEUR Les enqu�teurs examinent les donn�es relatives � la puissance des moteurs du vol , afin de d�terminer quelles mesures prises par les pilotes les ont amen�s � penser que leur moteur gauche, qui fonctionnait parfaitement, �tait tomb� en panne. BILL BRAMBLE Apr�s la panne du moteur droit, les deux moteurs sont ramen�s au ralenti de vol une fois en palier � m�tres. BILL BRAMBLE Cest la proc�dure � suivre pour r�duire la vitesse. SATHYA SILVA Mais le copilote na jamais dit au commandant quil avait remis les moteurs au ralenti. NARRATEUR Ils d�couvrent que les pilotes ont omis une �tape essentielle. SATHYA SILVA La proc�dure veut quun membre de l�quipage verbalise lorsquil actionne les commandes des moteurs. Dans ce cas pr�cis, le copilote ne la pas fait, ce qui a pu affecter lappr�ciation du commandant quant � la position des manettes des gaz. NARRATEUR Pourquoi le copilote na-t-il pas inform� le capitaine de son action ? SATHYA SILVA Envoyez quelquun interroger � nouveau le copilote sur la mise au ralenti des gaz. BILL BRAMBLE Il �tait essentiel dobtenir davantage dinformations afin de mieux comprendre ce qui s�tait pass�. SATHYA SILVA Est-ce que quelquun a d�j� test� les commandes des gaz ? NARRATEUR Apr�s la mise en palier, les pilotes auraient pu augmenter la puissance du moteur gauche pour identifier le moteur d�faillant. BILL BRAMBLE Non, la manette des gaz du moteur gauche est rest�e au ralenti pendant le reste du vol. BILL BRAMBLE Si vous amerrissez et que vous navez plus dautre option, vous allez enfoncer les deux manettes des gaz, au cas o� cela pourrait vous aider. SATHYA SILVA Pourquoi le commandant na-t-il pas rev�rifi� le mauvais diagnostic du copilote ? BILL BRAMBLE Demandons-lui. BILL BRAMBLE Par la suite, lorsque le copilote a d�clar� quil sagissait du num�ro un, le commandant sest content� dacquiescer. Il na pas recoup� cette affirmation erron�e. On a voulu lui demander pourquoi il s�tait ex�cut�. BILL BRAMBLE Commandant Okai. Merci de me rencontrer � nouveau. Vous �tes en sourdine. NARRATEUR Les enqu�teurs interrogent une nouvelle fois le capitaine Okai pour savoir pourquoi il pensait avoir perdu le moteur gauche. CAPTAIN OKAI D�sol�. Ravi de collaborer. BILL BRAMBLE Lorsque Greg vous a dit que le moteur gauche �tait en panne, vous rappelez-vous avoir initialement confondu avec le moteur droit ? CAPTAIN OKAI Non. Jai vol� si souvent avec Greg. Il na jamais fait derreur. Si Greg dit que le moteur gauche est parti, cest que le moteur gauche est parti. NARRATEUR Les enqu�teurs apprennent que le commandant sest fi� au diagnostic de son copilote. SATHYA SILVA La confiance est tr�s importante, mais lorsquil sagit de la gestion des ressources de l�quipage, il faut aussi v�rifier. Le commandant na pas v�rifi� les informations que lui donnait le copilote. BILL BRAMBLE Daccord. Merci. CAPTAIN OKAI De rien. BILL BRAMBLE En cas de panne de moteur, il est essentiel dexaminer toutes les informations disponibles, de les recouper et de sassurer que lon a bien identifi� le bon moteur. En loccurrence, �a na pas �t� le cas. SATHYA SILVA Quels �taient les relev�s de puissance quand les moteurs tournaient au ralenti ? NARRATEUR M�me si le commandant faisait confiance au copilote, dautres indicateurs ne permettaient-ils pas de savoir quel moteur �tait d�faillant ? BILL BRAMBLE Le moteur gauche �tait � ,� et le droit � ,. NARRATEUR L�quipe d�couvre que la puissance �tait un peu plus faible sur le moteur gauche alors que les deux moteurs �taient r�gl�s sur ralenti. CAPTAIN OKAI Voyons quel est le probl�me. Que disent les jauges ? SATHYA SILVA Elles indiquaient des puissances l�g�rement diff�rentes, et cest quelque chose dobservable avec deux moteurs distincts. SATHYA SILVA �a a pu vraiment affecter la prise de d�cision du commandant. NARRATEUR Si le commandant avait v�rifi� les jauges, les indications auraient confirm� le rapport du copilote selon lequel le moteur gauche �tait en panne. FIRST OFFICER RYAN Ce serait le moteur . CAPTAIN OKAI Moteur �H.S ? FIRST OFFICER RYAN Oui. CAPTAIN OKAI Il reste le moteur , ok. NARRATEUR Mais cela nexplique pas pourquoi le copilote na jamais dit au commandant quil avait r�duit les deux manettes des gaz. BILL BRAMBLE Si le copilote avait dit ��jai r�duit la pouss�e des deux moteurs��, le commandant aurait peut-�tre appr�hend� la situation sous un autre angle. SATHYA SILVA Entretien de suivi avec le copilote. NARRATEUR Pourquoi le copilote du vol de Transair na-t-il pas pr�venu le commandant quil avait r�duit les manettes de puissance apr�s la panne du moteur droit ? SATHYA SILVA Il ne se souvient pas davoir ramen� lune ou lautre des manettes des gaz au ralenti. BILL BRAMBLE On estime que le copilote a oubli� parce quil �tait occup�. Cela engendre du stress. Le stress contribue � focaliser son attention. Cela peut conduire � une fixation sur un petit nombre de param�tres. BILL BRAMBLE Mais m�me si le copilote na pas parl� au commandant des manettes des gaz, il devait y avoir dautres signes indiquant la panne moteur. V�rifiez les donn�es relatives � la gouverne de direction. Imm�diatement apr�s la panne du moteur droit au d�collage, le palonnier gauche a �t� braqu� � , degr�s. CAPTAIN OKAI Tu g�res�? FIRST OFFICER RYAN Oui, cest bon. NARRATEUR Apr�s une perte de puissance du moteur droit au d�collage, lavion a tir� vers la droite. Lorsque le copilote a enfonc� le palonnier gauche, lavion sest redress�. BILL BRAMBLE Le pied qui nappuie pas sur le palonnier est celui du c�t� du moteur d�faillant. Cest donc une indication assez claire du moteur qui est en panne. BILL BRAMBLE Il a enfonc� le palonnier gauche pendant trois minutes. Il avait l� un indicateur clair, mais il ne la jamais exprim�. NARRATEUR Le fait que le copilote enfonce le palonnier gauche �tait une indication que le moteur droit avait perdu de la puissance. ROBERT GRAVES Il est tout � fait possible quen situation de stress, la nuit, au-dessus de leau, vous commettiez cette erreur. SATHYA SILVA Ils ont fait la bonne �valuation au d�part. Mais en fin de compte, le stress de la situation a d�grad� leur capacit� � piloter lavion. NARRATEUR Les enqu�teurs connaissent d�sormais la s�rie d�v�nements qui ont conduit � lamerrissage forc� du vol de Transair. Lorsque le moteur droit perd de la puissance apr�s le d�collage... FIRST OFFICER RYAN Mince�! NARRATEUR � les deux pilotes font une �valuation correcte. CAPTAIN OKAI On semble avoir perdu le� FIRST OFFICER RYAN Num�ro �! CAPTAIN OKAI Num�ro . NARRATEUR Mais tandis que le commandant communique avec le contr�le a�rien... CAPTAIN OKAI Rhoades , on lance une check-list. NARRATEUR ... Le copilote r�duit la puissance du moteur. CAPTAIN OKAI Voyons quel est le probl�me. NARRATEUR Dans un moment de stress, il oublie de pr�venir le capitaine. CAPTAIN OKAI Que disent les jauges ? NARRATEUR La l�g�re diff�rence dans lindication des jauges induit les pilotes � penser que le moteur gauche, qui fonctionne parfaitement, a l�ch�. FIRST OFFICER RYAN Ce serait le moteur . CAPTAIN OKAI Moteur �H.S ? NARRATEUR Le commandant se fie � l�valuation du copilote sans proc�der � sa propre analyse de la situation. FIRST OFFICER RYAN Oui. Il nous reste le moteur . CAPTAIN OKAI Il reste le moteur , ok. NARRATEUR Au lieu de confirmer quel moteur avait r�ellement perdu de la puissance et oubliant leur �valuation initiale, les pilotes finissent par voler avec un moteur endommag� CAPTAIN OKAI Quindique lEGT�? FIRST OFFICER RYAN Au-del� du rouge�! NARRATEUR � Ce qui les condamne � un amerrissage forc�. GPWS ��Terrain, remontez��. CAPTAIN OKAI On est dans leau�! On est dans leau�! SATHYA SILVA La mauvaise identification par les pilotes du moteur endommag�, et leur utilisation du seul... NARRATEUR Avant la publication du rapport final du NTSB, Rhoades Aviation est ferm�e par lAdministration f�d�rale de laviation pour de nombreuses violations des r�gles de s�curit� et de maintenance. SATHYA SILVA Bien que lon puisse d�plorer que l�quipage naie jamais touch� au moteur gauche qui fonctionnait correctement, cela t�moigne des limites humaines qui apparaissent dans les situations de stress et de charge de travail �lev�e. Et cest ce que nous devons prendre en compte. NARRATEUR Il ne reste plus que cinquante - en service, et il a �t� jug� peu pratique de les �quiper de capteurs qui alerteraient les pilotes en cas de d�faillance dun moteur. Mais cest d�sormais la norme dans la plupart des avions de ligne. SATHYA SILVA La technologie de surveillance des moteurs sest consid�rablement am�lior�e depuis la construction de cet avion. Les appareils plus r�cents donnent au pilote des indications tr�s claires sur le moteur en panne, ce qui r�duit le risque que l�quipage lidentifie mal. FIN 1 Bureau national de la s�curit� des transports --------------- ------------------------------------------------------------ --------------- ------------------------------------------------------------ IYUNO/IMAGINE AIRCRASH INVESTIGATION S �P Pacific Ditching ADAPTATION�: Fran�ois LANCRY Rendu le // 1